Indicaciones y contraindicaciones en el tratamiento psicoanalíctico de niños

Ana Berezin (Coord.), Eduardo Müller, Ana Berezin, Gloria Abadi, Delly Beller, Irene Chelger, Mercedes Cicalesi, Fabio Cohen, Lila Feldman, Diego González Castañón, Daniel Slucki, Irene Spivacow, Graciela Szyber, Susana Toporosi, Mariana Wikinski

por Elsa Cartolano de Mandet

Correo de lectores

Panelistas

Silvia Bleichmar

Susana L. de Ferrer

José Valeros

María Esther García Arzeno

Coordinador:

Eduardo Mandet

Organizadores:

Alicia Muzzio

Lydia G. Storti

Licenciado Eduardo Mandet: El psicoanálisis de niños en todos estos años se ha debatido en corrientes, en posiciones a veces muy extremas, desde acentuar por ejemplo el genetismo, o el estructuralismo, acentuar el mundo interno o el mundo externo. Pienso que estas posiciones radicales se han notado más en el psicoanálisis de niños que en el psicoanálisis de adultos, entre otras razones por el sentido ético que se despierta en cuanto trabajamos con un sujeto que tiene el aparato psíquico en estructuración.

Creo de todas maneras que este momento es un momento de replanteos, de reestructuraciones, de reformulaciones con respecto a las problemáticas en que nos encontramos y justamente para esta mesa redonda sobre Indicaciones y Contraindicaciones se pensó en reunir psicoanalistas que pudieran dar cuenta de distintas líneas de pensamiento. Cada uno hace una exposición de quince o veinte minutos y luego sigue una discusión. Si les parece podemos empezar con la lectura de la presentación de María Esther García Arzeno, quien no está presente.

(En ausencia de la licenciada María Esther García Arzeno hizo lectura del trabajo la licenciada Lydia G. Storti.)

Licenciada M. E. García Arzeno: Agradezco al licenciado Mandet haberme invitado a brindar mis opiniones sobre este tema y compartir este espacio con colegas tan destacados.

Este tema despierta cada vez más atención y nos motiva para realizar minuciosos análisis, cuestionamientos y fundamentaciones tanto teóricos como clínicos.

Pienso que ya pasó la época en la que el terapeuta no se cuestionaba el comienzo del tratamiento del niño traído a consulta. El proverbio era: "Hay que analizar al niño que los padres han traído".

En los últimos años, el auge de la terapia familiar nos ha planteado la hipótesis opuesta: "El niño enfermo es el emergente de una familia enferma y debemos tratar a la familia".

Entonces yo me pregunto: ¿y si realmente el niño necesita su propio espacio terapéutico aparte del familiar?; ¿qué sucede si esto no se toma en cuenta?

Recordemos con todo cariño y respeto a Arminda Aberastury. Ella decía que al entrar el niño en tratamiento psicoanalítico, éste podía producir modificaciones en toda su familia. Por supuesto, ella no se equivocaba. Pero esto no sucedía siempre. A veces terminaba con el abandono del tratamiento por las resistencias familiares intensificadas. Otras veces se ponía el equilibrio patológico preexistente y el terapeuta del niño "cargaba" injustamente con toda la responsabilidad del malestar desatado. Finalmente, en otros casos, Arminda Aberastury tenía razón y se producían modificaciones muy positivas y saludables en el resto.

Si tomamos en cuenta la posición opuesta, las terapias familiares plantean que si tratamos a la Gestalt familiar, cada uno de sus miembros también mejorarán. Esto encierra algo de verdad. Pero desgraciadamente he observado el progresivo deterioro esquizofrénico con aparición de alucinaciones flagrantes en hijos que presentaban patología seria y fueron abordados exclusivamente desde la perspectiva familiar, durante años. Por ejemplo, fueron años perdidos irremediablemente, a mi entender, para la recuperación de una niña transformada hoy en una adolescente con una caracteropatía psicótica irreversible.

Pienso que el tema que hoy nos preocupa no puede dilucidarse desde una sola perspectiva teórica. Es más, si ése fuera el objetivo, bastaría con hacer una exhaustiva consulta bibliográfica al estilo de la del doctor Carlos Paz en su libro Analizabilidad, por ejemplo.

Creo que todos tratamos de estudiar, escuchar y ensayar todo aquello que nos parece científicamente válido.

Por eso, según mi opinión, creo que lo más importante es intercambiar opiniones acerca de lo que hacemos cuando estamos ante determinado paciente y en circunstancias contextuales precisas.

Pensemos psicoanalíticamente y aceptemos que también en nuestro quehacer profesional respondemos según nuestras series complementarias:

1) Todos descendemos de alguien: nuestros padres terapéuticos. Nuestra genealogía, como la llamaba Heinrich Racker.

2) Todos tenemos nuestra propia historia personal, según la cual asimilamos y compartimos ciertas teorías y técnicas psicoanalíticas mejor que otras.

3) El caso recién llegado a consulta funciona como elemento desencadenante, y, si logramos escuchar con atención flotante, tarde o temprano vislumbraremos un panorama más o menos claro acerca de la problemática, el diagnóstico y la estrategia terapéutica más adecuada.

En mi opinión, ninguna teoría da cuenta cabal de la patología de todos los casos ni nos provee de una herramienta terapéutica válida para todos los casos.

Pero mi propuesta no es caer en un eclecticismo confusional e inocuo o iatrogénico, según el caso. Más bien, se trata de no funcionar con anteojeras idealizando determinadas escuelas y subestimando otras que han demostrado ser válidas.

Propongo que ante cada caso nos ubiquemos según los tres puntos siguientes: 1) realizando un estudio diagnóstico lo más minucioso posible; 2) preguntándonos qué opinarían las distintas escuelas psicoanalíticas y cuál de ellas daría cuenta cabal del caso; 3) abordando el tratamiento desde el enfoque más efectivo de la terapia del caso o derivándolo si no es de nuestro dominio.

Cada Escuela psicoanalítica tiene sus propios criterios acerca de la indicación y la contraindicación de análisis. No hay coincidencia entre los criterios de Anna Freud, Melanie Klein, Donald Winnicott, Françoise Dolto o Maud Mannoni, por nombrar a los más destacados. Pienso que también podríamos aplicar aquí el principio de continuidad genética: cada escuela nace en función de otra precedente, se desarrolla, encuentra sus propias limitaciones y da lugar al nacimiento de otra teoría que la superará y que a la vez será superada. Pero si han sido producto del esfuerzo de una mente profunda, rigurosa y metódica, algo de verdad habrá en cada una de ellas y así sobrevivirán al paso del tiempo y no serán invalidadas por nuevas teorías.

Cuando recibo un pedido de consulta, trato pues de escuchar lo más abiertamente posible y de estar atenta a mis propias asociaciones e hipótesis presuntivas.

Todos los que me conocen saben que acostumbro a realizar un psicodiagnóstico clínico completo incluyendo tests proyectivos y objetivos y por lo menos una entrevista familiar diagnóstica y una entrevista de devolución a los padres, al hijo y/o a toda la familia, según el caso. De esta manera dispongo de varios parámetros para llegar a la decisión acerca de recomendar análisis o no.

Trataré ahora de enunciar algunas de las indicaciones más frecuentes en mi experiencia clínica:

1) Recomendación de orientación a padres (no análisis al niño) cuando se trata de conductas reactivas a la de los padres o de pautas que a éstos le preocupan pero que están dentro de las variaciones de la normalidad, como diría Anna Freud.

2) Terapia breve de base psicoanalítica (no psicoanálisis) cuando se trata de momentos evolutivos difíciles acompañados de regresiones al servicio del desarrollo (Peter Blos) tales como crisis de angustia, "síntomas" hipocondríacos, fobias, etcétera. (Véase al respecto lo expuesto en mi libro El síndrome de la niña púber.)

3) Cuando el punto máximo de maduración de la pareja parental ha quedado detenido en el mismo nivel en el que se produce la consulta por el hijo, recomiendo esclarecimiento para los padres, como ayuda única o paralela a la que recibe el hijo.

4) Cuando es obvio que el conflicto del hijo es el fiel reflejo y producto de un vínculo patológico de la pareja mi recomendación es terapia de pareja para ellos y un chequeo periódico al niño. La recomendación de terapia familiar quedará reservada para los casos en que el niño "engancha" en la patología de los padres y toda la familia comparte una dinámica enferma. Aunque no soy autoridad para opinar como especialista, pienso que no siempre es sano mezclar a padres e hijos, quienes pasan a transformarse en padres de sus padres, en jueces despiadados, o en "voyeurs" de escenas primarias sádicas o perversas.

5) Recomiendo tratamiento psicoanalítico cuando el motivo latente de la consulta constituye realmente un "síntoma" y, por lo tanto, hay conflicto intrasistémico. Esto no quita que también los padres necesiten esclarecimiento o terapia paralela.

La edad cronológica del niño obliga a hacer algunas salvedades. Si el niño es un pre-latente la indicación se mantiene aunque se registre: a) ausencia de sufrimiento por el síntoma; b) predomino del beneficio secundario sobre el sufrimiento mental (A. Freud); c) fuertes resistencias del niño a concurrir al consultorio.

Si en tales casos la alianza terapéutica con los padres es fuerte y sin ambivalencias, el trabajo analítico será posible y habrá que trabajar con la interpretación de la transferencia negativa desde el comienzo (M. Klein).

Si el niño es ya un púber que no sufre, que saca buenos beneficios secundarios y sus padres son reticentes para convencerlo de la necesidad del análisis, éste resultará imposible y será mejor recomendar un tiempo de espera hasta que el propio niño sienta que lo necesita. La recomendación de análisis sería correcta desde el punto de vista clínico, pero sería contraproducente si quedara inscripta como un fracaso del niño o como su triunfo maníaco sobre un terapeuta impotente.

6) Cuando el diagnóstico supera los límites de las neurosis y entramos en el terreno de las psicosis, cuadros borderline, enfermedades psicosomáticas, psicopatías y perversiones, la recomendación de tratamiento psicoanalítico es imprescindible pero no será efectiva sin algunos otros complementos y sin variaciones considerables en la técnica. El niño que ha enfermado "antes de la palabra", como dijo Dolto en su visita a la Argentina, necesitará una terapia de "holding" hasta que se hayan creado las condiciones óptimas para los fenómenos transicionales (Winnicott) y pueda acceder a "escuchar al otro" y asimilar una interpretación de su juego. El niño entremezclado en una red confusa de identificaciones proyectivas con su madre debería ser tratado en una terapia psicoanalítica vincular incluyéndola, como única forma de desarticular esa "folie á deux" o psicosis simbiótica (Mahier).

El niño borderline tiene una madre también borderline, sostienen Kernberg y Masterson y recomiendan que el tratamiento psicoanalítico transcurra combinado con intervenciones directivas y apoyo.

En casos de adicción sabemos que la efectividad del psicoanálisis es limitada y que, aun cuando está indicado, debe complementarse con grupos de apoyo y técnicas de fortalecimiento del yo.

En todas estas patologías de pronóstico reservado, el psicoanálisis individual es necesario pero no suficiente para curar a un niño (o adolescente o adulto). Lo es porque ya se ha instalado un conflicto intrasistémico y sabemos que el psicoanálisis es la herramienta por excelencia para hacer consciente lo inconsciente y superar el conflicto. Pero no es suficiente si hay una estructura familiar patológica que "necesita" mantener la patología del hijo "designado" como paciente, es decir, como depositario (P. Riviére) y que ofrecerá un frente de fuertes resistencias al cambio. En tales casos pienso que deberíamos dar prioridad al tratamiento familiar y dejar para un segundo momento el análisis de la problemática intrapsíquica del hijo.

No creo haber agotado todo lo que el tema sugiere pero dejo aquí por una razón de espacio y de tiempo.

Doctora Silvia Bleichmar: De algún modo, la primera intervención que acabo de escuchar me hace pensar que esto que escribí antes de venir, desde la soledad reflexiva sin el diálogo previo, no está desencaminado de las preocupaciones que tenemos hoy en el psicoanálisis de niños en el sentido de cómo dar respuesta a la cuestión de la especificidad del psicoanálisis infantil; en momentos en que aparecería como una práctica en riesgo de ser capturada por otras múltiples prácticas.

Tal vez podría partir de una broma que hice hace unos años a un amigo que me decía que el psicoanálisis de niños no existía, yo le respondí: "Bueno, el psicoanálisis de niños no existirá pero los psicoanalistas de niños existimos". Tuve miedo de que en ese momento él soplara y yo desapareciera. (Risas.) Es a partir de esto que escribí algunas cuestiones que quisiera leerles, lo cual hice para ordenar un poco mi cabeza y porque además sentí que era una oportunidad que me brindaba este encuentro: exponer algunas ideas que vengo procesando y presentarles también algunos gráficos sobre cómo pienso que se podría racionalizar un poco esta cuestión.

El título con el que fuimos convocados era "Indicaciones y contraindicaciones en psicoanálisis de niños", yo tomé estrictamente lo de psicoanálisis teniendo en cuenta las posibilidades de todas las prácticas fronterizas del psicoanálisis de niños, fundamentalmente las prácticas de las psicoterapias analíticas que forman parte de nuestro campo, pero que tienen que ser deslindadas del carácter específico del psicoanálisis de niños.

Inicialmente, pensé que la cuestión a la cual nos convoca esta mesa redonda podría definirse como enmarcada en la problemática de la responsabilidad analítica, es decir, en la del psicoanálisis entendido como una práctica comprometida con el proceso de la cura y, evidentemente, con las alternativas a las que su iniciación nos invita a esclarecer. Tomo acá lo de práctica en el doble sentido que plantean los griegos, por un lado tiene que ver con el quehacer (con el hacer) y por el otro con la ética y la moral.

La praxis, más que la práctica, implica este doble sentido, y pienso que el propósito de definir parámetros con los cuales operar hoy está regido por una preocupación clínica que en última instancia (tal como se presenta el psicoanálisis en estos años) es también una preocupación ética. Coincido con lo que se ha leído de María Esther García Arzeno en un aspecto: los años perdidos de infancia son años irrecuperables, y agregaría que los psicoanalistas que operamos constantemente –como dice Jean Louis Lang– en la frontera de las psicosis infantiles, no nos podemos dar el lujo de dar palos de ciego y de empezar nuestros procesamientos sin saber adónde vamos.

En los años setenta cuando yo inicié mi proceso de investigación acerca del psicoanálisis de niños, el predominio del estructuralismo dio lugar a excesos teorético-prácticos (tal como los señala Jean Laplanche en el prólogo a mi libro) que fueron desconcertantes. El niño quedaba como desposeído de su neurosis o de su psicosis en beneficio de la red relacional preexistente a su devenir y a su existencia. Al emigrar a la estructura del Edipo la búsqueda fundante de la sintomatología infantil y al reificarse el campo del lenguaje (no sólo como campo específico de la operancia de la interpretación sino como manifestación del Inconsciente), la propuesta kleiniana que había facilitado la apertura de una técnica, sufrió no tanto el cuestionamiento sino incluso el relegamiento al silencio y la prohibición inquisitorial (por parte de un gran número de analistas) que en su dogmatismo confundieron objeto y método.

Acabaron por subordinar las posibilidades de operar a una supuesta pureza teórica, que devino más sistema de racionalización y ocultamiento de la ignorancia, que verdadera nueva fuente de productividad teórico-clínica. Fue desde esas premisas que la predominancia de entrevistas familiares o de prolongados procesos de análisis de pareja, a partir de consultas provocadas por sintomatología infantil, se extendió por el campo analítico, haciéndose una fácil homologación entre estructura del Edipo y familia real; y determinaciones intersubjetivas del conflicto con pareja parental.

Creo tal vez necesario ser más explícita, el hecho de que haya una correlación entre el inconsciente del niño, o su estructuración psíquica, y las aportaciones de Lacan sobre el valor constituyente de la estructura del Edipo, no da derecho a homologar dicha estructura (definida por su carácter simbólico) con la familia real, ni tampoco con el discurso manifiesto de los padres. El descubrimiento de estructura constituyente, al perderse su especificidad y los sistemas de mediaciones por los cuales opera la metabolización de los sistemas deseantes y de prohibiciones de los padres en la estructura psíquica del niño, se diluyó en un fácil interaccionalismo que no está muy distante de ciertas propuestas sistémicas desplegadas por los americanos en los últimos años.

Paradójicamente, en el campo del psicoanálisis de niños, el estructuralismo que presentaba vertientes muy ricas (cuyos avances y limitaciones señalaré luego), operó en amplias propuestas como una reducción inmovilizante que culminó en una pérdida de la especificidad clínica del psicoanálisis de niños, sin que esto haya sido nunca explicitado ni puesto de manifiesto en la discusión. Sólo lo podemos palpar a través de sus efectos o de ciertas propuestas, que asumen más un carácter denegatorio que afirmativo.

A quién responde Maud Mannoni cuando en El niño, su enfermedad y los otros afirma: "El psicoanálisis de niños es psicoanálisis". Tal es la convicción de Freud al ocuparse en 1909 de la cura de un niño de cinco años afectado por una neurosis fóbica. Sin embargo, esta afirmación toma casi un carácter denegativo, porque si hay que afirmar que el psicoanálisis de niños es psicoanálisis es porque de algún lado salió la idea de que no lo era (sin que haya sido nunca explicitado), si no no hay por qué decirlo a esta altura de la historia cuando tenemos más de cincuenta años de psicoanálisis infantil. Estamos en 1987 y el Coloquio o el Simposio sobre Análisis de niños se realizó en 1926; en él se produjo la famosa confrontación entre Melanie Klein y Anna Freud, sesenta años han pasado.

Digo que esta afirmación queda entrampada ante un desarrollo que la acompaña. Según Maud Mannoni, la adaptación de la técnica a la situación particular que representa para el adulto el aproximarse a un niño, no altera el campo sobre el cual opera el analista, ese campo es el del lenguaje incluso cuando el niño todavía no habla; el discurso que rige abarca a los padres, al niño y al analista. Se trata de un discurso colectivo (destaco discurso colectivo) constituido alrededor del síntoma que el niño presenta.

¿Se puede definir la especificidad sintomal a partir de un discurso colectivo? ¿No es hacer tabla rasa con el postulado freudiano fundamental de que el síntoma es un producto transaccional, efecto del conflicto entre los sistemas psíquicos, conflicto definido por la represión y en última instancia por el carácter de las representaciones sexuales de los representantes representativos pulsionales, que operan atacando constantemente al sujeto del yo o del preconsciente bajo el modo de la compulsión de repetición, es decir, de la pulsión de muerte?

Si la neurosis infantil queda definida en los marcos de un discurso colectivo, no estamos muy lejos de la liquidación misma del concepto de inconsciente y, junto a ello, del carácter intrasubjetivo del conflicto psíquico que da lugar al síntoma. El inconsciente es arrastrado a su desaparición al confundirse las determinantes de la constitución psíquica con la estructura constituida productora de determinaciones y productos sintomales; esto es así, para el conjunto del psicoanálisis sea de adultos o de niños.

Es inevitable entonces que cierta vertiente del lacanismo más estructuralista, termine proponiendo modelos de hecho interaccionalistas, y de tal modo, para ellos, la pregunta que nos hacemos en esta oportunidad no tiene valor alguno. Para que haya indicaciones o contraindicaciones del análisis infantil hay que comenzar por reconocer el carácter altamente específico del niño en tanto sujeto psíquico, y a partir de ello plantearse en el momento de la consulta ante qué formaciones neuróticas nos encontramos y cuáles son las posibilidades de operar en torno a ellas.

¿Cómo se ha intentado resolver esta cuestión entre los lacanianos que podríamos considerar más psicoanalistas, es decir, más preocupados por la recuperación de la problemática del inconsciente y la especificidad del análisis? A través de una derivación fácil a la cuestión de la demanda analítica, si hay o no demanda en el niño parecería ser un nuevo caballito de batalla que se extiende hoy a través de las publicaciones analíticas, y ello, si bien no me parece desestimable, pienso sin embargo que debe ser colocado en el lugar adecuado. Es decir, en la subordinación de tal demanda a las premisas básicas de la analizabilidad: la demanda de análisis no es sino la inauguración de una posibilidad de abrir el ejercicio analítico, cuyas condiciones se complican en gran medida en razón de que, como todos sabemos, en general, en el campo del análisis de niños no opera a partir del potencial paciente sino de un familiar (predominantemente los padres) que toma a su cargo el pedido de consulta.

No quiero decir con ello que no haya múltiples formas (directas o indirectas) por las cuales el niño realice un pedido de análisis, pero esto no implica, sino en muy pequeño número de casos y fundamentalmente en el radio de espacios imbuidos de cultura analítica, que el niño pueda verbalizar tal pedido. Todo esto ha generado una serie de discusiones más filosóficas que teóricas acerca de cuál debe ser la postura del analista de niños ante la demanda del paciente, discusiones que, en mi opinión, de no ser recentradas ocultan más que favorecen el despejamiento del campo, que la indicación de tratamiento debe poner en juego.

A partir de aquí retomo la pregunta inicial (indicaciones y contraindicaciones) y dejo entre paréntesis por ahora la posibilidad de que el consultante pueda, a su vez, asumir el juego que se abre ante la consulta o el proceso diagnóstico y el futuro análisis que éste puede o no inaugurar. En mi opinión, es obligación del analista determinar las condiciones de analizabilidad y las posibilidades de analizabilidad, a partir de eso es derecho del consultante definir si se analiza o no, pero la práctica analítica no puede quedar subordinada a la demanda (como ninguna práctica terapéutica).

La perspectiva que vengo investigando hace ya varios años consiste en someter las premisas de la clínica a la metapsicología, y a partir de ésta como eje conductor poner a trabajar y revisar los aportes tanto de Melanie Klein como los de Lacan. Señalo Melanie Klein y Lacan no porque no crea que tenemos que trabajar (coincido con María Esther García Arzeno) con la riqueza acumulada en la historia del psicoanálisis, no sólo de niños. Creo que hay una tendencia en estos años a creer en cada escuela que el psicoanálisis ha nacido por generación espontánea, a descubrir todos los días la pólvora de nuevo y a abandonar no sólo la lectura de Winnicott, de Malher, de Kohut, de grandes del psicoanálisis, sino olvidar que alguna vez existieron Federn, Víctor Tausk, Abraham, Ferenczi, a los que podríamos llamar los pioneros, los grandes del sillón.

Hay una tendencia a redescubrir cosas y a reactivar polémicas que, incluso revisando las Minutas de Viena, ya fueron zanjadas. Peto retomo lo de Lacan y Melanie Klein porque realizaron, desde mi punto de vista, más que enriquecimientos parciales al tronco fundador del freudismo, un cuerpo coherente de teoría que implica tanto una propuesta de modelos de funcionamiento psíquico como una técnica de ella derivada. En este sentido, pienso que constituyen escuelas madres a partir de Freud; por supuesto, la propuesta de Anna Freud también, pero yo he trabajado centralmente la de Lacan y Melanie Klein.

Quiero señalar cuáles son los ejes alrededor de los cuales podría centrarse hoy la indicación de un análisis infantil. En primer lugar, parto de considerar un sujeto en estructuración definido por las condiciones particulares que la estructura del Edipo otorga para la instauración de su singularidad (destaco singularidad). Es decir que sólo se constituye como sujeto sexuado en el marco de la relación con el otro humano (función paterna), cuyos momentos de inauguración no son fundamentalmente cronológicos pero sí definidos por una temporalidad y una posibilidad de historización.

Momento de la instauración de la represión originaria, es decir, del clivaje que inaugura la diferencia entre el proceso psíquico primario y el secundario (correlativo a la fundación del yo), precursores (instauración de los primeros movimientos específicos defensivos del psiquismo, transformación en lo contrario y vuelta contra la persona propia) y destinos (instauración de la represión secundaria ligada al superyó). Creo que tal vez sea necesario aclarar que a cada uno de estos movimientos yo he intentado cercarlos clínicamente en mi trabajo, que no es solamente lo que estoy formulando teóricamente sino que intento rescatar los movimientos fundadores en su temporalidad histórica (a partir de la explotación clínica), arrancándolos de la idea de que son momentos míticos.

Son momentos constitutivos estructurantes pero pueden ser cercados en el proceso diagnóstico, y a partir de su cercamiento se pueden definir los momentos de operancia en análisis infantil. Esta idea de considerar al sujeto en estructuración con momentos fundantes derivados de la estructura del Edipo, pero no reflejo homotético de la misma (voy a volver después sobre esta cuestión de la homotecia), abre las posibilidades mediante la explotación de la estructura psíquica de saber si hay condiciones (en sentido estricto) de operar psicoanalíticamente. Es decir, si hay formación de síntomas, y, por ende, si el sufrimiento al cual nos confrontamos en el momento de la consulta, indica el funcionamiento de un aparato psíquico clivado en dos sistemas en conflicto, única posibilidad de considerar las formaciones sintomales.

Esto me plantea puntos de encuentros y disidencias tanto en el psicoanálisis de niños llamado lacaniano como en las propuestas de Melanie Klein. En relación con el primero (el lacaniano) rescato el orden de determinaciones del Edipo como estructura constituyente, el carácter fundante de la cultura en la humanización del cachorro humano y las determinaciones identificatorias en la constitución de las instancias psíquicas, identificación, incorporación primordial previa a la constitución de un adentro y un afuera.

En relación con Melanie Klein retorno el carácter específico del fantasma como objeto del trabajo analítico, el carácter singular del inconsciente, su abordaje prioritario en la práctica clínica con niños y, como elemento fundante, el compromiso por librar el combate contra los ataques de la pulsión de muerte, definida por la operancia de los objetos parciales; es decir, de todo lo que constituye la sexualidad pregenital que ataca la constitución del yo.

Lo curioso de esto es que habría acá un punto de encuentro entre este concepto de pulsión de muerte en Melanie Klein y lo que Lacan ha planteado cuando, en un Seminario muy hermoso, dice que el inconsciente es el fracaso del amor; en el sentido de que el yo o el amor están siempre en riesgo frente a los embates de la pulsión de muerte, que opera como sexualidad desintegrante, disgregante desde los objetos parciales (retomando a Melanie Klein), que atenta contra el sujeto de amor. Carácter carnívoro y carnicero del inconsciente (recuperando a Melanie Klein) más que espiritualismo del deseo y versión logicizada de su funcionamiento. Es decir, retomo el carácter carnívoro y carnicero del inconsciente y lo contrapongo, desde la clínica y la teoría misma, a un espiritualismo del deseo y a un intento de operar con una versión logicizada de su funcionamiento.

En relación con Lacan, creo necesario señalar desacuerdos con la impronta a un estructuralismo, que sobre la base de la sustitución de la barra respecto a la represión despoja al inconsciente de sus contenidos específicos sexuales, dejándolo sometido al mero juego formal del significante. En relación con Melanie Klein, el carácter de un inconsciente que opera desde una mitología biológica; aclaro, no un biologismo como se ha pretendido. Desde mi punto de vista, no hay el menor biologismo en Melanie Klein, hay más una mitología biológica que es el

intento extremo (en un momento polémico del psicoanálisis) por reencarnar al inconsciente en los objetos corporales. Lo cual obliga a concebir al inconsciente como actuando desde los orígenes, transforma las vicisitudes del sujeto en meros movimientos de soldaduras y desgajamientos fantasmáticos.

Al mismo tiempo, el abandono de la metapsicología freudiana y específicamente del carácter transaccional del síntoma, a partir de no tomar en cuenta la represión como clivaje fundamental del aparato, no posibilita la ubicación tópica de las posiciones como modalidades de los procesos primarios y secundarios. No es éste el lugar para desarrollar estas ideas (lo hice ya en otros trabajos), pero lo marco porque tiene consecuencias en el diagnóstico. Si señalo estos acuerdos y diferencias es en función no de poner a confrontar posiciones, sino de explicitar en qué orden de racionalidad se inscribe mi propuesta; estoy totalmente de acuerdo con María Esther García Arzeno respecto a que nada se produce en psicoanálisis que no se ubique en la línea de las generaciones, lo que Laplanche llama romper y reanudar, retomar y recomponer en la ruptura.

Señalé anteriormente la importancia de ubicar en el proceso en estructuración el carácter de la formación de síntomas como efecto del clivaje en el interior del aparato definido por la operancia de la represión. Ahora introduciré una conclusión derivada: una indicación de análisis en la infancia, o la elección de otra estrategia terapéutica avalada por una perspectiva psicoanalítica, no puede ser sino el producto del diagnóstico de un corte del aparato psíquico en el momento de la consulta y de la lectura en sus determinaciones; ambas conjugadas nos darán oportunidades de ubicar un pronóstico. Marco con relación a ello que tanto las propuestas de binomio como otras indicaciones del mismo tipo no pueden ser elegidas al azar sino derivadas de un diagnóstico de este carácter.

Diferenciar síntoma y trastorno en sentido psicoanalítico, y ubicar los tiempos de constitución del aparato (respecto a los tiempos descriptos por Lacan para el Edipo) como movimientos por los cuales circula el sujeto en relación con las figuras primordiales (que harán a sus desidentificaciones), y cuyo residuo constituirá las instancias, será prioritario en el ordenamiento de una racionalidad de la indicación de una estrategia terapéutica. Tanto el concepto de prepsicosis como los abrochamientos simbióticos y los fracasos del principio de realidad, podrán ser reinscriptos en la lectura de estos movimientos constitutivos. Ello permitirá al analista no sólo operar con un mayor índice de cientificidad, sino también reducir el grado de imprevisibilidad que atenta siempre contra el análisis de niños.

Señalé que concibo el proceso diagnóstico como una exploración del aparato psíquico en constitución, en un corte que dé cuenta de su funcionamiento y posibilite la lectura de indicios, que tendremos que definir como trastorno o síntoma de acuerdo con la operancia de la represión o de los grandes movimientos defensivos estructurantes anteriores a ella. Poner en conjunción represión y conflicto, me coloca en una dimensión estrictamente definida por la subordinación de todo otro tipo de conflicto a aquel del orden de lo intrasubjetivo. A partir de ello, el conflicto intersubjetivo de todo tipo, tanto el que se genera en el interior de las relaciones familiares como conyugales, queda subordinado a las zonas de intersección del conflicto intrasubjetivo.

No nos apartamos así en modo alguno de las propuestas fundantes del psicoanálisis, nada de lo real permanece en el aparato psíquico ni es capaz de producir efectos sino por su posibilidad de devenir fuente de excitación, a partir de atravesar el polo perceptivo. Nada opera como conflicto sino por la contraposición que se establece entre representaciones enfrentadas entre los diversos sistemas psíquicos. Premisas entonces del psicoanálisis tanto de su teoría como de su práctica, el abordaje del conflicto intrapsíquico, es decir, intersistémico.

Primer problema cercado y segundo problema abierto.

La indicación de un análisis se define por la operancia del conflicto intrasubjetivo y por el hecho de que un sistema sufre a costa de la conservación del goce en otro. De modo que el sufrimiento psíquico por la emergencia de angustia, o por los subrogados sintomales que de ella derivan, es el primer indicador de las posibilidades de analizabilidad de un sujeto. Dije primer problema cercado y segundo problema abierto porque lo que acabo de expresar parte de la premisa de un aparato psíquico clivado, es decir, definido por la represión originaria y por el enfrentamiento y la colaboración de los sistemas psíquicos, de un aparato funcionando.

¿Cómo explorarlo desde esta constitución? En primer lugar, a partir de considerar el síntoma en el estricto sentido psicoanalítico, es decir, como formación transaccional producto no sólo de los enfrentamientos entre los sistemas, sino de su colaboración en la elaboración de soluciones, podríamos decir, espontáneas. Es evidente que ello es indefinible en sí mismo y sólo puede abordarse a partir del reconocimiento diagnóstico de la operancia de los sistemas, en la medida en que (como lo señala Freud) el inconsciente solamente es cognoscible a través de sus efectos y modificable a través del proceso secundario (remito acá a "Lo inconsciente"), a través de la perlaboración de las representaciones inconscientes en la cadena del preconsciente (como única capaz de otorgar significación). La palabra funcionará como el elemento privilegiado que caracteriza la inscripción y el valor del proceso secundario, para el reconocimiento de la estructura psíquica.

El abordaje del proceso secundario implica la instauración de la lógica, la temporalidad, el lenguaje –en tanto estructura significante– y la memoria. Creo necesario señalar la diferencia entre inscripción de huellas mnémicas y memoria: el inconsciente es sólo el reservorio de la memoria, es el conjunto de huellas que si no son recordadas (recapturadas por la conciencia) operan por compulsión de repetición. Es el preconsciente el que tiene a su cargo la memoria como tal, en la medida en que recordar es precisamente la ligazón de las representaciones en el orden de la historia.

Formaciones neuróticas en la infancia entonces, a partir de la vigencia de los sistemas psíquicos y de la emergencia de las formaciones del inconsciente, indefinibilidad de la neurosis infantil en sí misma sino por contraposición a las formaciones anteriores a la represión originaria o secundaria, según el momento de abordaje del psiquismo. Es evidente que a esta altura está implícito en mis desarrollos la imposibilidad de considerar análisis, en el sentido estricto del término, a aquellas intervenciones terapéuticas (necesarias) anteriores a la fundación del aparato psíquico.

En esa medida se inaugura el tercer problema para el tema que hoy encaramos, antes de que se constituyan las formaciones sintomales en sentido estricto, antes de que se produzcan los clivajes definitivos estructurantes del aparato psíquico. ¿Se puede considerar que no hay sujeto con el cual operar? Y entonces, ¿estaría contraindicada la intervención con carácter analítico en la primera infancia? ¿Sería necesario remitir a la estructura fundante del Edipo tales intervenciones y, en esa medida, no se podría actuar sino con otras técnicas, sea binomio, sea familia, sea entrevistas de pareja?

Voy a mostrarles algunos gráficos que pensé en relación con esta cuestión de estructura determinante-formación de síntomas.

La homotecia estructuralista es un concepto matemático, y consiste en que a cada punto de un cuerpo le correspondería un mismo punto reflejado en el espacio.

Ésta es la concepción con la que se ha manejado, en estos años fundamentalmente, la propuesta lacaniana del psicoanálisis de niños. Se escucha el deseo de la madre (que además es imposible de ser oído) porque para escuchar el deseo de la madre, la madre tendría que ser paciente del analista, nunca el deseo puede ser explorado a través del discurso manifiesto, es decir a través del discurso de una primera consulta. Se pueden encontrar elementos subrogados del deseo pero jamás el deseo materno.

Entonces se toma en un traslado directo y se tiende a operar en el análisis sobre el primer triángulo, es decir el psiquismo infantil sería (si ustedes quieren) la realización del deseo materno. Ésta es básicamente la propuesta estructuralista, pero yo planteo varias cosas que se diferencian de esta propuesta.

En primer lugar lo siguiente: los padres son sujetos clivados (supongamos que los padres están interactuando), es decir, son sujetos ellos mismo de inconsciente y están operando en sus relaciones a través de aspectos preconscientes e inconscientes, tanto la madre como el padre. De manera que sus interacciones son interacciones que incluyen aspectos preconscientes e inconscientes de su propia estructura. En función de esto: en la relación con el hijo, si nosotros pensamos (y volvemos al modelito freudiano del aparato psíquico), vamos a ver cómo se producen inscripciones de ambos padres que operan del siguiente modo.

Es decir que operan fundando en el aparato psíquico del niño representaciones tanto preconscientes como inconscientes; van a definirse sistemas de cargas y contracargas a partir de los aparatos psíquicos de los padres. Ustedes ven que inicialmente este triángulo quedó invertido; entonces, en lugar de ser un triángulo que se refleja idéntico es un triángulo que se invierte en la constitución del aparato psíquico infantil.

Se invierte porque el sistema con el cual se estructura es un sistema fundamentalmente de cargas y contracargas, de deseos y prohibiciones, de mensajes y contramensajes. Lo que salva al niño del doble vínculo, en el sentido de los americanos, es que los mensajes y contramensajes (si los padres no están demasiado enfermos) obedecen a clivajes entre lo inconsciente y lo preconsciente y los clivajes yoicos. Los clivajes yoicos son los que producen lo que los americanos llamaron el doble vínculo.

De manera que estamos acá, en este primer movimiento el triángulo se invirtió; cuando nosotros estamos en el momento de la consulta tenemos una primera estructuración, aproximación "estructurativa", donde tenemos padre, madre e hijo y, en lo manifiesto, sistemas de interacciones en conflicto. Algunos que no atañen al hijo (o que no atañen intelectualmente), otros que lo atañen, otros que forman parte de las áreas parciales de los intercambios.

Cuando nosotros pensamos en operar psicoanalíticamente, pensamos en el clivaje del aparato del niño, con lo cual lo que ocurre en el momento de operar es que si el orden de determinaciones del triángulo originario era éste (A), el orden de proyecciones de la neurosis infantil es éste (B). Es decir que el niño se constituye a partir de este sistema y reinvierte sobre las figuras parentales (como lo plantea muy claramente Melanie Klein) esto. Lo que yo estoy planteando es que lo que planteó Melanie Klein acerca de la constitución de las proyecciones sobre los padres no surge de la nada sino que vuelve en espejo, a partir de la metabolización de este primer triángulo constituyente.

Con lo cual estamos en el orden de la neurosis cuando nos encontramos con este clivaje en el aparato psíquico del niño y con la inversión de este sistema de proyecciones, cuando el niño ya no es un síntoma de los padres (en el sentido de emergentes como lo hubiera dicho Pichon), sino cuando el niño es un producto psíquico diferencial y tiene constituidos los sistemas de conflicto intersistémicos, es decir, intrapsíquicos.

Ése es el momento en que el analista tiene que intervenir para operar, definiendo la analizabilidad infantil. Éste es el punto central que he querido plantear en relación con las neurosis. La inversión del triángulo marca el pasaje de lo intrasubjetivo a lo intersubjetivo; es decir que lo que se ha constituido intrasubjetivo aparece en el momento de la consulta como intersubjetivo, pero al analista no le corresponde operar sobre lo intersubjetivo sino sobre la estructura determinante de lo intersubjetivo que en este momento ya no es la originaria sino ésta. ¿Es claro?

En los momentos previos a la constitución de la represión originaria sí se opera sobre este triángulo, y ahí es donde se opera en el sistema de determinaciones. Ahí diferencio determinantes de la estructura del Edipo de sistemas del conflicto intrapsíquico constituido en el niño. Entonces tenemos dos movimientos, uno que hace a la analizabilidad con conflictos y otro que hace al momento de la estructuración.

La indicación de análisis deriva entonces de la existencia de esta zona de conflicto (intrapsíquico), cuyos efectos intersubjetivos son ya sistemas de proyecciones de objetos, ya no son las operancias de los conflictos intersistémicos.

Doctor José Valeros: Nos parece importante subrayar este punto. Si el analista asumiera que tiene la posibilidad de conocer más de lo recortado y parcial que de lo que de hecho puede saber, estaría funcionando con una actitud mágica. A menudo estamos tentados a tomar una postura mágica precisamente porque las pocas entrevistas de evaluación nos enfrentan a una multitud de situaciones psicológicas que sólo reconocemos como en tinieblas. Es claramente angustiante sostener la situación de indicación a partir de tanto desconocimiento. Otro motivo para que el analista asuma una actitud mágica frente a la evaluación es la seducción por parte de los pacientes y de sus padres a que participe con ellos en tal clase de expectativas.

Destacamos este punto porque nos parece marcadamente diferente que el analista enfrente la tarea de indicación desde una posición mágica o que lo haga desde una postura racional y de máxima "tentatividad". La situación psicológica del analista en este sentido es compleja y difícil. Debe saber que es inevitable que el paciente y sus padres tengan expectativas mágicas respecto del tratamiento. Que esas expectativas son, en gran medida, el sostén del posible tratamiento; que son la fuente dinámica de las resistencias que encontrará en el camino de su labor. Es claro que el analista debe respetar y valorar estas motivaciones, pero en la medida de lo posible no debería participar de las mismas. Si el analista comparte inconscientemente este tipo de motivaciones, facilitará una clase de proceso terapéutico que a poco de empezar va a interrumpirse en forma explosiva. Después de pocos meses de entusiasmo exaltado tendrá que enfrentar a pacientes y padres que interrumpen el tratamiento defraudados y furiosos porque el niño no salvó el año escolar; porque todavía se hace encima; porque sigue agresivo; porque no obedece a los padres; porque la niña adolescente se quedó embarazada; porque el joven adolescente está fumando marihuana; etcétera. En cambio, si la conducta del analista está de acuerdo con lo parcial de su conocimiento, a todo lo que desconoce y a lo tentativo de sus opiniones y recursos clínicos, generará un clima y un contrato menos dominado por las expectativas mágicas.

Esto, a su vez, no es solución mágica para nada, simplemente mejora las condiciones del trabajo del analista y las posibilidades de aprovechamiento del paciente.

La condensación de tantas expectativas y transacciones que ocurren en el corto tiempo de una evaluación es, tal vez, una razón para que la indicación sea la parte del proceso analítico que menos sistematizada está en la literatura y, consecuentemente, más relegada al área del arte analítico. Una gran parte de los trabajos sobre indicación tienden a relacionarla con diagnósticos nosológicos. Este tipo de enfoque ha rendido algunos frutos pero es, intrínsecamente, muy limitado por estar alejado de la realidad psicológica de la indicación.

No hay tal situación clínica donde el analista pueda decir que el tratamiento psicoanalítico está indicado para tal clase de enfermedad. Si así fuera, la indicación sería sencilla. Lo que hay son niños dentro de familias, con padres que traen a sus hijos a tratamiento por motivos complejos y diferentes a los del niño. Muchos de esos motivos son mágico-mitológicos en su naturaleza.

Hay poco tiempo, hay muchas expectativas mágicas y se requiere el máximo del arte analítico para determinar una indicación: cuál tratamiento, para quién y en qué condiciones.

Para ejemplificarlo, relataremos una consulta en forma simplificada. (Agradecemos a la Licenciada Ana María Nuñez, quien nos autorizó la publicación de este material de supervisión.)

Los padres piden una evaluación de Jorge, de 6 años, por sugerencia del colegio en donde el niño concurre a primer grado. El colegio informa que es agresivo, le pega a los compañeros y está todo el tiempo interesado en hacer luchas con palos. Se ha apoderado de un auto y no deja que nadie lo toque. El padre concibe a su hijo como bueno de corazón y entiende que la agresión de Jorge es "reactiva" ante situaciones de conflicto. A lo largo de las entrevistas el papá muestra una valoración especial del "saber defenderse" como una de las características más apreciadas de una persona. Por el contrario, considera que el someterse es lo más negativo. Estrechamente relacionada con estas valoraciones de rasgos de personalidad, el padre manifiesta la de estar "decididamente en contra" del psicoanálisis. Su actitud se basa en la convicción de que el psicoanálisis es un procedimiento por el cual el analista aconseja y dirige al paciente.

Esta postura frente al análisis se relaciona en parte con la conducta de su esposa, quien está en el análisis desde hace varios años y que en forma manifiesta y subliminal da a entender que ella se guía por los consejos y las directivas que recibe de su analista. Para el padre, someterse de ese modo al analista es la principal característica de una identidad negativa, mientras que resolver los problemas por sí mismo es sinónimo de identidad propia y positiva.

La madre, en cambio, considera que la agresividad de su hijo es innata, parte de sus características esenciales. El nacimiento del hijo representó para ella una grave perturbación de su existencia. Sintió que el bebé le impedía su vida profesional y que las demandas del niño la torturaban. El llanto del bebé la desesperaba y lo consideraba inconsolable. Se ocupó tres meses de su hijo y luego retomó su profesión "full-time".

Desde los tres meses, el niño es cuidado por empleadas, desde las siete de la mañana hasta las ocho de la noche. Los padres han cambiado las empleadas frecuentemente porque están disconformes con la manera en que están criando a Jorge. Por las noches, cuando los padres están en su casa, es el padre quien se ocupa de bañar, dar de comer y hacer dormir al niño. La madre critica ácidamente el modo en que su esposo realiza estos cuidados. Ella considera que lo hace en forma infantilizante, que malcría y no estimula la autonomía del hijo.

En el momento de la consulta los padres están en pleno proceso de separación. La separación fue propuesta unilateralmente por la esposa debido a la agresividad verbal del marido.

Jorge tiene un hermanito, Natalio, de 3 años, a quien maltrata físicamente en forma continuada.

Jorge entra a la primera entrevista de evaluación con resolución y confiado, y le declara a la analista: "Vos tenés que venir conmigo a vivir a mi casa. Vamos a construir rifles y vamos a matar a mi papá y a la mucama". Luego pide a la analista que construya escopetas con piezas Rasti. A partir de ese momento, en toda la primera entrevista, y en las dos restantes, se dedica a hacer juegos de "matar monstruos". Alternativamente él y la analista son el monstruo a quien el otro persigue y mata con la escopeta. A lo largo de los juegos muestra gran facilidad para entrar en un estado mental de ilusión. Hay momentos en que el juego se interrumpe porque la realidad psicológica del juego adquiere una convicción alucinatoria para Jorge y esto le provoca excesiva ansiedad. Se siente literalmente un monstruo y entonces se mira y se toca el cuerpo para corregir esa percepción. A pesar de la interrupción, el paciente logra reiniciar el juego a los pocos minutos.

Estos padres han venido a consultar por la amenaza, ligeramente velada, del colegio de echar a su hijo por mala conducta. ¿Cuánto tiempo y hasta qué punto puede esta motivación sostener un proceso analítico del hijo? En cierto modo la amenaza del fracaso escolar es legítima motivación, en la medida en que significa una marginación oficial de la vida cultural y una confirmación social de un fracaso estrepitoso de la función de crianza parental. Decimos hasta cierto punto porque para los padres el fracaso escolar es mínimamente una problemática personal del hijo.

Para el padre, el problema reside fundamentalmente en las maestras que, según él, tienden a fomentar la sumisión de los niños y no valoran el mérito de autorrealización personal que tiene la agresión.

Para la madre, los problemas de socialización del hijo son básicamente una responsabilidad de su esposo, a quien ve fomentando los aspectos más regresivos en la conducta de Jorge.

El analista, por su parte, ha obtenido una visión definida pero muy parcial de la personalidad del niño. Ha podido comprobar una relación inicial de confianza del niño en la persona del analista y en el setting, de los que se apoderó de inmediato y con firmeza. Además de la confianza, Jorge se puso rápidamente en una posición de dependencia de la analista al requerirla para participar activamente en sus juegos, como también mostró su necesidad perentoria de jugar para resolver su acuciante conflictiva interna.

El niño mostró una persistente capacidad de juego que la analista valoró como un factor positivo, a la vez que desplegó una fantasía dominada por ansiedades persecutorias que se consideraron un rasgo negativo de su personalidad. El valor negativo de las ansiedades persecutorias se relacionó con la extensión en que dominaban la vida del niño y con que sobrepasaban sus posibilidades de elaboración. Estas consideraciones son la base de la impresión clínica de que este niño podría beneficiarse de un psicoanálisis individual.

Por nuestra experiencia, pensamos que el despliegue de las fantasías persecutorias en la relación analítica permitirá posiblemente una mejor elaboración e integración de la agresión en la persona del niño.

Creemos, por otra parte, que el conocimiento del niño y de los padres es muy parcial y que toda conjetura sobre las posibilidades de establecer un tratamiento y sobre los eventuales beneficios del mismo son tentativas e imprecisas. Uno de los pocos desarrollos que podríamos anticipar como probable, es que el niño, a poco de comenzado un proceso analítico, pierda su capacidad de integrar la agresión y las ansiedades persecutorias y que recurra al ataque literal al analista y a su setting, tal como lo hace en su casa y en el colegio.

Esto no es considerado como un problema para el curso del análisis en sí, pero puede anticiparse que las luchas dentro de la sesión y los controles de la conducta agresiva que serían necesarios podrían despertar severas reacciones por parte del padre que seguramente las percibirá como esfuerzos coercitivos del analista para someter a su hijo.

Sobre los datos de la evaluación de Jorge, hacemos las siguientes preguntas:

1) ¿Cómo escuchará este padre la recomendación clínica de psicoanálisis para su hijo?

2) ¿Hasta qué grado prevalecerá su preconcepción de que el análisis somete a los pacientes a las directivas y los consejos del analista?

3) ¿Puede el analista corregir en unas pocas entrevistas la valoración que tiene este papá de la relación analista-paciente?

4) Si el padre, a pesar de su visión del análisis, aceptase la recomendación de análisis para su hijo, ¿qué motivaciones tendría para hacerlo?

5) Estas motivaciones, hasta ahora desconocidas, ¿sería oportuno investigarlas?

6) ¿Cuántas posibilidades y cuán útil al futuro proceso analítico del niño tendría el hecho de detenerse a esclarecer las motivaciones profundas del padre?

7) Dada su especial valoración de la agresividad, ¿sería útil advertirle al padre que en el curso del tratamiento el hijo podría mostrar menos agresión manifiesta?

8) ¿En qué medida la oposición al análisis de este padre es un desplazamiento de sus conflictos con su esposa? Si fuese así, ¿en qué medida es posible o conveniente averiguarlo?

9) ¿Qué criterios podrían usarse para decidir la mejor indicación para Jorge y para su familia?

10) ¿Cómo escuchará la mamá de Jorge la posible recomendación de análisis para su hijo?

11) ¿Significará para ella una confirmación de su visión sobre el efecto nocivo del maternaje que realiza su esposo?

12) ¿Será, posiblemente, un alivio y reparación para la tarea de matemación que ella no realiza?

13) ¿Tendrá la expectativa de que el analista cambie la "esencia" agresiva de su hijo y quizá vicariamente la de su esposo, que tanto le cuesta tolerar?

14) ¿Verá en la indicación de análisis una confirmación o una refutación a su diagnóstico de agresión "innata"?

15) ¿Podrá sentir que el analista reemplazará a su esposo en los cuidados maternales del hijo?

Esta lista de preguntas es incompleta, no incluye todas las posibles conjeturas que sería factible plantear en esta evaluación. Es sólo lo suficientemente extensa como para expresar la enorme complejidad de la situación psicológica de indicación de tratamiento.

Por su parte, el analista no cuenta con ningún conocimiento sistematizado que le facilite la indicación. Sabe que hay varias formas de psicoterapia individual y grupal y de tratamientos institucionales y medicamentosos. Sabe también que no hay estudios comparativos sistemáticos que le faciliten la indicación de tratamiento. No tiene otro recurso que usar sus criterios personales surgidos de su experiencia. Nuevamente nos parece importante que el analista reconozca su situación. La alternativa, que nos preocupa, es la de desconocerla y adoptar en consecuencia una postura mágico-mitológica de seudoconocimiento, porque esto entorpecería la creación de la situación analítica. Podría, en cambio, llevar a la creación de un campo psicológico dominado por el control, la fuerza, el dominio, las convicciones.

La idea central de este trabajo es simple: no hay recursos racionales ni mágicos para resolver las complejidades psicológicas de la indicación; que deben quedar por necesidad no resueltas; que el único instrumento para delimitar la indicación del tratamiento es la brevedad en el tiempo.

Si bien es típico de la indicación de psicoanálisis que las complejidades psicológicas del período de evaluación quedan no resueltas, hay un recurso que nos parece trascendente. Éste consiste en que el analista facilite con su actitud de "tentatividad", desconocimiento y relatividad, la iniciación de un clima psicológico y una modalidad de relación de mutua dependencia que pueda eventualmente facilitar el establecimiento de la situación analítica. Lo opuesto, y hacia lo que advertimos, es la instalación de una relación de control o coerción mutua basada profundamente en el pensamiento mágico y no conducente al desarrollo de la situación analítica.

La indicación no queda establecida de una vez. Tanto para el paciente como para sus padres, el curso del análisis les presentará sucesivos momentos en que necesariamente van a rectificarse las motivaciones y expectativas conscientes e inconscientes que sostienen el tratamiento.

La experiencia clínica nos sugiere que el curso profundo del proceso analítico está conducido por las activaciones y desilusiones de las expectativas inconscientes. Y si bien esto importa centralmente para el paciente, también es cierto, aunque más periféricamente, para los padres.

En la realidad clínico-psicológica de la indicación, el analista hace dos determinaciones principales. En base a su experiencia personal decide si el análisis podría serle beneficioso a su paciente. Y luego evalúa si el paciente y los padres pueden aceptar su encuadre del tratamiento analítico. Si se dan esas dos condiciones, el tratamiento puede comenzar y en el transcurso se irán develando y resolviendo algunas de las complejidades que inicialmente estaban en tinieblas.

Pero tan relativa es la posición del analista que, aun en aquellas cuestiones que se resuelvan favorablemente, podrá tener el conocimiento certero de muy pocas.

Hemos descripto y subrayado limitaciones al conocimiento y al control por parte del analista a lo largo de este ensayo. Nos importa, finalmente, destacar que no consideramos a esta situación del analista como negativa. Simplemente nos parece que es intrínseca y esencial a la naturaleza del proceso analítico.

Doctora Susana L. de Ferrer: Desde ya quiero dejar sentado que no es justamente una posición privilegiada ser la cuarta en la intervención, porque se corre el riesgo de que muchas cosas pensadas en la soledad de la reflexión (como decía muy bien Silvia) ya hayan sido dichas y que otras eventualmente se salgan del marco de lo señalado anteriormente.

Yo quisiera atenerme en forma bastante ceñida al tema que nos convocó, o sea el de "Indicaciones y contraindicaciones en el tratamiento psicoanalítico de niños", y enfatizo lo del tratamiento psicoanalítico de niños porque quisiera trazar una diferenciación entre lo que yo entiendo que es pensar psicoanalíticamente al niño y desplegar una terapia con una estrategia psicoanalítica, tal como nos las ha enseñado Freud en la aplicación de su método con pacientes adultos, traspolándolo luego al tratamiento de niños y adolescentes.

Quisiera darle un enfoque muy clínico a esta temática, y desde ya parto del punto de vista de una total legitimación del tratamiento psicoanalítico para la psicopatología infantil. Como lo hemos visto esta noche, pienso que coincidimos todos en el reconocimiento de que el tema es muy debatido, que es un tema que ha sido abordado por las distintas escuelas con características muy diferentes y llegando a conclusiones muy disímiles. Sin embargo, creo que la confrontación de los distintos enfoques es factible y, además, muy estimulante.

Pienso que no está de más decir que desde 1905, cuando Freud empezó a pensar en Juanito (porque el padre sometía las notas que hacía de Juanito psicoanalíticamente antes que éste desarrollara su fobia), hasta 1909, cuando nos presenta el enfoque de la fobia de Juanito desde la perspectiva de una metapsicología psicoanalítica, hemos aprendido a pensar en el niño sano y en el niño enfermo desde una perspectiva diferente. A partir de allí hemos visto muy bien esta noche que las distintas escuelas han desarrollado distintas estrategias en cuanto al abordaje de la psicopatología infantil, enfocando la problemática ya sea desde el punto de vista del discurso familiar, de la problemática de la madre, del padre, de la pareja combinada y de la situación ambiental en la cual el niño ha estado inserto.

Esto hace que en la historia de los tratamientos y de las técnicas de abordaje psicoanalítico del niño encontramos una gran anarquía de enfoques.

Esta anarquía queda totalmente reducida cuando podemos pensar al niño desde su enfoque evolutivo, teniendo en cuenta el comportamiento de sus instancias psíquicas (comprendidas en términos de yo, superyó y ello), y la interacción entre estas instancias, así como la interacción de su persona con el medio ambiente. De este modo, podemos apreciar en qué medida el niño se puede adecuar a las exigencias de su ello, a las demandas que su mundo ambiental le exige, y comprender el recurso en función del cual logra un equilibrio (inestable por cierto, pero un equilibrio al fin) para poder funcionar en el medio ambiente en el cual le es dado vivir.

Si tenemos en cuenta lo que nos dice Sigmund Freud, Anna Freud, Melanie Klein y muchos otros colegas que se han dedicado a la aplicación del psicoanálisis al tratamiento de la psicopatología del niño, si tenemos en cuenta que el psicoanálisis puede brindarle al niño las mismas ventajas y los mismos privilegios que a un adulto y que sólo varían las técnicas de comunicación con las cuales el niño va a expresar su conflictiva (léase expresándose a través de la actividad lúdica, de la gráfica, de la mímica, de la verbal y de la combinación de todos estos canales de comunicación), tenemos que aceptar que en estos momentos el criterio de indicación o contraindicación del tratamiento psicoanalítico para un niño y el criterio de analizabilidad de un niño deben ser evaluados en función de un tiempo diagnóstico, dando al terapeuta la oportunidad de trazar un perfil que, a su vez, permita trazar una estrategia y una orientación terapéutica.

Esto que de alguna manera constituyó un consenso en esta mesa, porque creo que estuvimos todos de acuerdo en que este tiempo diagnóstico es un instrumento valiosísimo para poder evaluar la indicación o la contraindicación de un tratamiento, no ha sido un supuesto aceptado desde los comienzos de la historia del psicoanálisis. Si ustedes recuerdan los primeros tratamientos descriptos por Anna Freud o Melanie Klein, los de Hughs Helmuth o Sophie Morgenstern y otros precursores de la técnica en psicoanálisis de niños, prescindían del tiempo diagnóstico. Analizaban niños que eventualmente provenían de otros colegas o de hijos de analistas, quienes los llevaban directamente con indicación para terapia.

En estos casos, la entrevista diagnóstica era obviada; si rastreáramos los casos que Melanie Kein trae en su libro Psicoanálisis de niños, veríamos que son niños que han pasado directamente a un tratamiento psicoanalítico. El hecho de pensar al niño psicoanalíticamente hace que cada vez más se reconozcan con mayor frecuencia distintos tipos de disturbios, que no han consolidado una patología neurótica sino que son alteraciones de la conducta o manifestaciones psicosomáticas transitorias. Esto impone una evaluación diagnóstica previa.

Tanto los pediatras como los educadores y los padres denuncian hoy en día precozmente un síntoma que da cuenta de un funcionamiento conflictivo del aparato psíquico. Nos damos cuenta de que no podemos encuadrar en la indispensabilidad de un tratamiento psicoanalítico propiamente dicho todas las consultas que se nos dispensa en relación con síntomas o conductas conflictivas que el niño pone de manifiesto.

Esto nos conduce a pensar en la utilidad de la creación de un perfil diagnóstico que nos permita adecuar la estrategia del tratamiento en cada caso particular.

Pensar psicoanalíticamente en el niño, implica pensar en él desde el punto de vista metapsicológico, pensar en él desde el punto de vista de las características evolutivas en cada una de sus etapas de estructuración y, por supuesto, en la forma en que interacciona con el medio ambiente.

Siguiendo el perfil metapsicológico que nos propone Anna Freud, del cual pienso que constituye una de las clasificaciones psicopatológicas más psicoanalíticas que están a nuestra disposición, creo que nos vamos a encontrar yendo desde las manifestaciones menos comprometidas a las más comprometidas, con distintos niveles de alteración de la evolución y de la conducta en el niño.

Desde lo menos severo a lo más severo, vamos a tropezar con variaciones del desarrollo evolutivo normal, donde la consulta corresponde a momentos en los cuales los padres, los pediatras o los educadores consideran que determinado logro evolutivo se está demorando, quieren conocer la causa por la cual esto está aconteciendo y cómo puede modificarse el retraso o la variación que se está dando. Sin ir más lejos y en un ejemplo muy simple, un niño que atrasa su deambulación o retrasa su lenguaje o su control de esfínteres es muy a menudo objeto de una consulta.

Es evidente que en una situación de esta naturaleza la exploración histórica de la evolución del niño, la exploración ambiental de su desenvolvimiento y las entrevistas diagnósticas a través de las horas de juego que se dispensen con él, nos darán la pauta de si esa variación de la normalidad es una variación dependiente de factores poco trascendentes, con lo cual, modificados estos factores, la función se va a integrar, o si hay una traba más trascendente, que requiere eventualmente una intervención nuestra (por más pequeño que sea el niño) y quizá una atención interdisciplinaria.

Me refiero aquí a la intervención del neurólogo, el endocrinólogo, el psicopedagogo, el psicolingüista, el psicomotricista, etcétera, o sea de distintos especialistas que pueden hacer aportes útiles para la solución de la problemática.

Hay otro tipo de trastornos que pueden ser rubricados y que son frecuentes en la consulta, se trata de los trastornos transitorios del desarrollo. Son trastornos de funciones que ya habiéndose logrado sufren una regresión (el niño vuelve regresivamente a situaciones previas). En estos casos con mucha evidencia salta a la consideración del terapeuta un motivo: la enfermedad de una persona muy próxima al niño, una mudanza, la separación de los padres u otro tipo de situación que hizo perder un logro ya adquirido en forma transitoria.

Pienso que no es el momento de decir qué estrategia emplearíamos para actuar sobre este tipo de problemáticas, pero tal vez lo podamos hacer en una segunda vuelta.

Llegamos así a los trastornos en los cuales notamos una estable y continua regresión o detenimiento del desarrollo del yo, del superyó y, eventualmente, también de la pulsión instintiva. Pienso que este nivel de patología es el que requiere indefectiblemente un apuntalamiento psicoanalítico.

Un apuntalamiento psicoanalítico diferente de la técnica que Freud usó con Juanito, un tratamiento en el cual se crea un espacio terapéutico con todo lo que esto implica desde el punto de vista del consentimiento de los padres y de la creación de un encuadre, en el cual el niño puede desplegar (así como lo haría un adulto) sus fantasías, sus ensueños, sus contenidos oníricos, su conducta en general, independientemente de que ésta esté expresada a un nivel lúdico, gráfico, verbal, mímico o con todas estas expresiones alternativas y concomitantes.

Es misión del terapeuta poder comprenderlas, interpretarlas a través de la verbalización a partir de una situación transferencial que se instala indefectiblemente, y se instala incluso una neurosis de transferencia. Hemos visto a través de reiteradas observaciones y experiencias que esa neurosis de transferencia se instala y que también existe una fuerte corriente contratransferencial.

Avanzando más en la patología, hablaremos de aquellos chicos que presentan una regresión intensa de su aparato psíquico, tanto en términos del desarrollo del yo como del superyó y del ello; demuestran sintomatologías que pueden ser agrupadas, ya sea dentro del rubro de las psicopatías, de las perversiones y de las psicosis. Pienso que en este nivel de patología el tratamiento psicoanalítico es el único elemento que puede asegurar una reversibilidad de la patología, una eventual restitución de la organización del aparato psíquico. Generalmente, el tratamiento psicoanalítico individual no es suficiente, y se requiere de atención interdisciplinaria y atención del grupo familiar.

Otro nivel más grave lo constituyen aquellos trastornos que implican un compromiso orgánico, tales como la disfunción cerebral, la epilepsia, las disfunciones perceptivas de distintos niveles (hipoacusias, trastornos de la visión) y otros elementos de compromiso orgánico que tienen una trascendencia enorme sobre la organización del aparato psíquico. En estos casos es muy compleja la configuración de la estrategia de abordaje terapéutico, porque implica la convocatoria de un equipo de trabajo en el cual el tratamiento psicoanalítico per se está indicado en concomitancia con otros abordajes interdisciplinarios.

No quisiera terminar esta exposición sin volver al tema de la aplicación del psicoanálisis de niños con distintas estrategias, porque, como ya he dicho, pensar psicoanalíticamente en el niño nos abre una compuerta que es un privilegio de nuestra época, pues podemos abordar distintas situaciones conflictivas con estrategias que eventualmente no son las de un tratamiento psicoanalítico propiamente dicho, pero son estrategias derivadas del tratamiento psicoanalítico.

En nuestra época, la orientación terapéutica hecha a los padres es una estrategia nada desdeñable, que conjuntamente con el seguimiento y la observación periódica del niño puede ser de enorme utilidad.

La terapia grupal, sobre todo en púberes y en adolescentes, pero también en niños con distinto tipo de somatizaciones y con distintos tipos de conflictivas en la conducta, está hoy a la orden del día como lo están también los tratamientos de tiempo y objetivos limitados, inspirados en un enfoque psicoanalítico (en el más amplio sentido de la palabra) pero de hecho no con una estrategia psicoanalítica tal como la recomendamos en un niño con un trastorno neurótico, una caracteropatía, una psicopatía o un niño con trastornos de tipo psicopático.

Pienso que las distintas estrategias deben tomar en cuenta también las terapias que incluyen una estrategia familiar y el abordaje de las situaciones vinculares (intrafamiliares). Creo, sin embargo, que un tratamiento con un encuadre estable en una relación bipersonal que permita establecer una relación transferencial y contratransferencial, una regresión que facilite una reestructuración y resignificación de la conflictiva del niño, es el abordaje terapéutico ideal para la psicopatología infantil.

Licenciado Eduardo Mandet: Realmente las exposiciones han sido profundas. Voy a intentar buscar ciertos puntos nodulares de cada una de las exposiciones, como para nombrarlos y pensar las cuestiones que cada una de las exposiciones abren, para después proceder a la discusión.

De la exposición de María Esther, creo que uno de los puntos básicos que ella toma es cómo escuchar el pedido, desde dónde y cómo resolverlo. Es decir, a ella le interesa sobremanera el tema del estudio diagnóstico profundo del paciente, y a partir de ahí determinar las estrategias. Hizo referencias a las distintas perspectivas teóricas y a las dificultades que pueden llevar a caer en eclecticismos o en posturas demasiado opuestas.

Se refirió también a la importancia de poder tener en cuenta no sólo lo que puede ser todo lo que tenga que ver con la historia del paciente, sino también todo lo que puede tener que ver con respecto al psicoanálisis y las distintas corrientes.

Con respecto a Silvia son muchos temas y muchas las preguntas, creo que es muy interesante cómo vos podés ir tomando, descifrando, distintas corrientes teóricas. A veces, los analistas nos preocupamos por cifrar determinado autor y nos quedamos en esos ciframientos, como descubriendo algo muy importante, y nos ceñimos exclusivamente; vos tratás de descifrar para, a partir de distintas escuelas, ir encontrando distintos caminos.

Creo que hay dos temas que te preocupan y que desarrollás: el tema de la temporalidad –la memoria– y el de la ética. También el tema de cómo actuar con el paciente que viene a la consulta.

Si es una paciente analizable, cómo actuar; y cómo actuar si es un paciente no analizable. Y considerando este último caso quisiere preguntarte si podemos realizar aplicaciones del análisis sin que pensemos que eso es un análisis en el sentido estricto de aplicación del método psicoanalítico.

Un punto que me gustaría que vos desarrollaras más es cómo te manejás con esos momentos míticos a los cuales hiciste referencia y sobre ciertas metabolizaciones que el chico tiene que hacer de esas determinaciones que partirían desde los padres.

Es como si vos desmitificaras de alguna manera todo este proceso a partir de lo que puede ser el pedido de los padres y desde lo que puede ser el saber que se supone tiene el psicoanalista; la importancia que tiene el proceso y la creación de ese espacio que se tiene que ir dando. En este sentido, me gustaría que pudieras desarrollar más el tema de la desilusión inconsciente. ¿Cómo se efectuaría ese proceso de desilusión inconsciente?

Con respecto a Susana creo que hay dos puntos importantes: el enfoque metapsicológico y evolutivo (con respecto al paciente, con respecto a la familia) y cómo se interrelaciona con el crecimiento armónico del niño. Entiendo que hay una verdadera preocupación por poder trazar un perfil diagnóstico del chico, en función de distintas áreas que van a dar lugar a distintas estrategias, las cuales no sólo incluyen a lo psicoanalítico sino también a otros campos.

Otro tema importante de tu exposición es la aplicación del psicoanálisis a otras áreas. Al respecto, yo te quería preguntar: ¿cómo se puede guardar cierta especificidad del psicoanálisis cuando se aplica en otras áreas?

Les pido disculpas por el recorte que hice, pero es para intentar un primer abordaje.

Doctor Ezequiel Jaroslavsky: Silvia, en el esquema te referís a que hay un momento de constitución desde los padres, en el cual se arma la fantasmática, la estructura psíquica. La vuelta proyectiva hacia el exterior, ¿es un espejo o hay un proceso?

Doctora Silvia Bleichmar: Ahí está la metabolización.

Licenciada Susana V. de Jaroslavsky: Un elemento remarcado por Susana es la realidad externa. ¿De qué manera aparecería en tu gráfico la interrelación del grupo familiar en la constitución del niño y toda la situación psicosocial en donde está inmerso ese niño?

Doctora Silvia Bleichmar: La primera cuestión, respecto de la teoría, no es algo que se me ocurre a mi. Con Laplanche y con otros psicoanalistas, pero fundamentalmente a partir de la propuesta de Laplanche, la idea es hacer trabajar la teoría. Hacer trabajar la teoría quiere decir someter la teoría al juego de sus propias exigencias.

Voy a tomar el ejemplo de los trastornos de aprendizaje para plantear de qué manera yo podría coincidir y discrepar con algo de lo que plantea Susana.

Coincido totalmente con la preocupación respecto de los trastornos evolutivos y creo que hay que volver a recuperarlos como problemática central del psicoanálisis de niños. En la medida en que está en juego, además, la sublimación como problema central de la constitución infantil, pasaje del ejercicio pulsional puro a la sublimación. Creo que fue una preocupación central de Anna Freud y de la gente que ha trabajado en relación con ello.

A partir de esta cuestión, me planteo: ¿qué es lo que no me permite compartir la forma en que es visto el trastorno de aprendizaje como trastorno sintomal o no? Entonces señalo lo siguiente: intento trabajar desde una perspectiva freudiana, en la cual no sólo tengo que dar cuenta de las fallas de la estructuración de las funciones, sino de su funcionamiento normal. Así, parto de la idea de que las funciones no se constituyen por evolución, sino que se constituyen por producciones del aparato psíquico en la instauración del proceso secundario.

Cuando me encuentro con un problema de aprendizaje (retomando la preocupación de Alberto) dentro del campo analítico me planteo una primera bifurcación, es una inhibición en el sentido planteado por Freud (en Inhibición, síntoma y angustia), es decir, efecto de la operancia de la represión, o es un trastorno en la constitución del aparato, donde hay fallas en el proceso secundario y a partir de las cuales se producen los trastornos del pensamiento y de la lógica.

Ésta es una preocupación que Melanie Klein nunca podría haber tenido porque, para ella, el inconsciente opera desde los orígenes, con lo cual nunca se le hubiera planteado el problema de la problemática del proceso secundario. En la medida en que se ligaba la fantasmática, se pasaba a la posición depresiva y la pulsión de muerte dejaba de disgregar al aparato. ¿Entienden cómo voy planteando el movimiento teórico?

Entonces, desde aquí yo digo: Anna Freud descubre una preocupación importante en el análisis de niños, pero yo me planteo desde una perspectiva metapsicológica cómo hago jugar estos momentos descubiertos en la constitución del aparato, no como momentos de desarrollo sino como momentos de estructuración a partir de la elaboración de las instancias. Eso en relación con el problema de la teoría.

Ahora bien, retomando la cuestión de los problemas de aprendizaje, si yo no tengo una falla en la estructuración del aparato estamos salvados: estoy frente a una estructura neurótica, no tengo problemas severamente psicóticos con el niño. Entonces, yo tengo que plantearme: ¿de qué es producto esta inhibición? ¿Es producto de ejercicios de las contracargas de una represión que opera de tal modo que no posibilita el aprendizaje, o es un producto de que algo desencadena en los modelos pedagógicos esta imposibilidad de aprender, en este momento?

Pero yo tengo que hacer todo un deslinde previo para no proponer acciones, como un cambio de colegio, por ejemplo, hasta que no tenga claro qué es lo que está operando en ese trastorno: trastorno en la constitución de la estructura del aparato o síntoma con inhibición en caso del aparato constituido. Y a partir de aquí, si hay síntoma con inhibición, ¿cuál es la determinación actual del síntoma con inhibición?

Luego, en relación con el problema de la temporalidad, la memoria y la ética que vos planteás, yo te podría decir que tomando esta cuestión de la exigencia teórica todo desarrollo teórico se juega entre algo que es la motivación inconsciente y algo que es del orden de la racionalidad. Yo no voy a dar cuenta acá de mis motivaciones inconscientes, pero sí puedo dar cuenta de que tengo una preocupación muy marcada en este momento por recuperar dos problemas en el interior del psicoanálisis.

Uno es la expulsión del acontecimiento y la historia a partir de la impronta del formalismo lógico en estos años (el formalismo estructuralista), y entonces me preocupa centralmente el problema de la historia y la memoria. En segundo lugar, el problema de la ética, en la medida en que se ha subordinado la ética de la práctica terapéutica a una supuesta ética del deseo, que en realidad es una antiética de la pulsión de muerte, desde mi punto de vista, y una mala lectura además en última instancia de Lacan. Quiero explicitarlo porque en ningún momento Lacan lo ha planteado así en su Seminario de la ética. .

¿Anabilizabilidad o qué? Cuando marco en el gráfico este movimiento constitutivo, intento por supuesto otorgar una forma de racionalidad al diagnóstico; que no haga caer en la ilusión mágica del analista que propone determinaciones, pero que permita operar con un índice de conocimiento donde el analista, en mi opinión, es alguien que sabe lo que sabe y no sabe lo que no sabe, pero algo sabe. Yo no comparto las propuestas actuales acerca de la docta ignorancia y la reificación del analista como el inverso del sujeto supuesto saber.

El sujeto supuesto saber es la imaginería del conocimiento del analista, pero el analista sabe lo que sabe y hay cosas que no sabe. Comparto en ese sentido con Valeros la preocupación de la diferencia entre saber y creer saber, creo que para dejar de jugar a creer saber tenemos que empezar a saber.

Hablé de la transformación en lo contrario y la vuelta contra la persona propia como los primeros grandes movimientos defensivos. Yo considero que no son sólo defensivos sino estructurantes, y creo que dan origen en el plano de la salud al orden de la creencia, y cuando se estructuran como patológicos a la renegación (o a la desmentida como lo planteó Freud), a la escisión y al clivaje longitudinal del yo.

De manera que cuando me encuentro con un trastorno en la constitución de los grandes movimientos defensivos previos a la represión originaria, veo precursores que van a dificultar esta instauración y tengo que operar. Ahora bien, debo saber dónde opero, porque entonces no puedo trabajar como decía Freud rellenando las lagunas mnésicas y haciendo consciente lo inconsciente, sino que tengo que operar de manera que aquello que está en el orden de la confusión pase al inconsciente o al preconsciente y se simbolice.

Ésta es la preocupación, el análisis no es sólo una interpretación que devele lo inconsciente, sino formas de simbolización de lo innombrable. Y es a través de la simbolización de lo innombrable que se termina de constituir el aparato. Pero no puedo decir que esto sea análisis, en el caso de estos abrochamientos previos donde nosotros tenemos una predominancia a veces del engolfamiento en la estructura materna, entonces hay un periodo en que tendré que trabajar con binomio.

Pero tengo que tener claro para crear las condiciones de analizabilidad que ninguna falla estructurante del aparato queda sin secuela y que el pasaje de una psicosis simbiótica tendrá derivaciones fóbicas graves y posteriormente obsesivas severas. Laplanche me decía un día charlando sobre Hans: si Freud hubiera tratado al Hombre de los Lobos en el momento de Hans, se hubiera encontrado también con una fobia y si lo hubiera tratado después con una neurosis obsesiva grave.

¿Por qué? Porque el aparato tiende a soldar aquello que no puede reestructurar y así yo tengo que prever en el momento del diagnóstico los posibles movimientos reestructurantes, como lo planteó Susana, entre las pulsiones y las modalidades defensivas. Entonces tengo que crear condiciones de analizabilidad a futuro, pero esas condiciones de analizabilidad tienen que pasar por la terminación de constitución del aparato. Ahí opero con otras técnicas, incluyo entrevistas con padres, incluyo binomio; en fin, lo voy definiendo según cómo se van produciendo las circulaciones edípicas.

En relación con la metábola, éste es un concepto que retomo de Laplanche. La idea es que el inconsciente del niño no es el reflejo de la estructura edípica, ni mucho menos un deseo de la madre. Hay procesos complejos de recomposición metabólica y lo que se reproyecta sobre la estructura inicial no es idéntico a lo que se plasmó, sino que es algo que se recompone y vuelve sobre lo real.

Creo que en esto Melanie Klein era muy sabia. Ella planteaba que el superyó no era el reflejo del superyó de los padres, sino precisamente su falla, loo cual obligaba a complejos movimientos defensivos muy severos, para que el sujeto pudiera enfrentarse a la no desestructuración del aparato.

Retomo la cuestión del desarrollo evolutivo porque pienso que es la forma en que en lo real se plasman los movimientos de la estructura; es decir, si hay posibilidad de estructuración de las pérdidas a partir de la estructura del Edipo, habrá posibilidad en determinado momento de constituirse la pérdida de las heces y el control de esfínteres.

Esto no es directo ni inmediato, pero pienso que hay determinantes intersubjetivos de las modalidades de las renuncias pulsionales, entonces retomo esta preocupación de Lacan por la constitución sexual en el interior de la estructura del Edipo.

Yo tengo una preocupación fundamental por entender de qué modo lo que aparece como síntoma del desarrollo es síntoma de la constitución general de la estructura. Doy un ejemplo: para mí, el no (la constitución del no) es definitiva en la constitución del aparato psíquico, y considero el negativismo como un movimiento precursor de la identidad. Pero al mismo tiempo retomo la preocupación de Anna Freud por las fobias infantiles, porque pienso que éstas son los movimientos constitutivos de los primeros ataques de angustia y de las primeras simbolizaciones de la angustia. Entonces, lo que intento, si ustedes quieren, es retomar esta preocupación, pero dar cuenta de su metapsicológica.

Doctora Susana L. de Ferrer: Yo creo que por más diversidad de criterios que nosotros tengamos, cuando reflexionamos en torno a un material clínico como el que trajo José, tenemos más coincidencias que discrepancias. En ese sentido, yo también había traído un material clínico que me pareció especialmente ilustrativo. En distintos momentos fui consultada por dos hermanos (con un intervalo de cuatro años entre una consulta y la otra) a los fines de un psicodiagnóstico y de una orientación terapéutica para cada uno de ellos.

Uno de los niños, al cual llamaremos Mario, presentaba un desarrollo que fue definido por la madre como acelerado: un niño aparentemente brillante, exitoso, muy querido por sus pares, muy gratificante en el hogar en el cual se desarrollaba. Finalmente, se enuncia que la preocupación era su enuresis primaria a los seis años. Esta situación había que articularla con la consulta de cuatro años atrás por el hermano mayor, al cual llamaremos Martín. En el momento de la consulta por Mario, Martín tenía 9 años. Había padecido una situación sumamente diferente, y, de alguna manera, traía como contrapunto la problemática de Mario.

Cuando cuatro años atrás había sido consultada por Martín (Mario tenía 4 años en aquel entonces) sufría de un trastorno muy significativo del desarrollo. Martín había tenido una hipsaritmia de lactante, una epilepsia grave que trae habitualmente un daño cerebral importante si no es atendida adecuadamente con antiepilépticos y cortisona. Trae trastornos evolutivos concomitantes, con trastornos del lenguaje, trastornos de las funciones cognoscitivas y trastornos del desarrollo en general.

En aquella oportunidad, orienté a Martín hacia un tratamiento neurológico, psicopedagógico y psicoterapéutico. Martín tuvo una excelente evolución, a tal punto que en estos momentos es un niño que transita por una escolaridad normal (con un desfasaje de un año solamente con respecto al nivel de escolaridad que le correspondería por su edad cronológica).

Como contrapunto a esta situación, Mario (el hermano menor) presenta logros evolutivos acelerados para su edad cronológica y una sintomatología tal como es la enuresis, que motiva aparentemente la consulta de los padres en esta oportunidad.

Digo aparentemente porque en realidad lo que vimos que motivó la consulta fue que se sospechaba una malformación renal en él (que no tenía nada que ver con la enuresis, desde ya), y ésta debía exponer al niño a una exploración de tipo diagnóstico (endoscópico) bastante traumática, al punto que el urólogo mismo indicó psicodiagnótico a fin de ver en qué medida se podía preparar al niño para que esta exploración fuera menos traumática.

Vean ustedes cuán polifacéticas son las motivaciones de la consulta, cuán encubiertas son en cuanto al orden de prioridades que tienen; cómo lo primero que los padres manifiestan es la aceleración de Mario, la brillantez de este niño que definen como un enurético primario (a los 6 años de edad) y donde el motivo angustioso de la consulta está centrado en torno a la proximidad de una exploración, que de por sí resulta truamática y sumamente preocupante tanto desde el punto de vista del niño como desde el punto de vista de los padres.

Cuando yo hago las entrevistas diagnósticas con Mario me encuentro con un niño hiperkinético, de una enorme dispersión, con una gran dificultad en su concentración, con una gran dificultad para organizar cualquier tipo de secuencia lúdica que pueda implementar con los elementos que están a su alcance, con un disgrafismo notorio, con una seria perturbación de su organización y de su estructura psíquica; indefectiblemente me llevaba a decir que este niño con futuras exploraciones o sin futuras exploraciones requería análisis, y análisis en el más estricto sentido de la palabra. La aparente brillantez en su desarrollo es una especie de restitución ilusoria que los padres quieren hacer, para dar cuenta de que han tenido un hijo enfermo y ahora tienen un hijo brillante, un hijo sano que tiene una demora en su control de esfínteres (que es la enuresis) y que, bueno, va a ser sometido a una endoscopía: "Tantos chicos son sometidos a una endoscopía".

En el psicodiagnóstico vemos que este niño no se desenvuelve bien para su edad y que, además, tiene un estancamiento o una demora en sus logros evolutivos. En este caso es indicado el tratamiento psicoanalítico, ya que está en juego la organización psíquica del niño.

Planteo una situación que es la siguiente: cuando un niño y una pareja parental han promovido la oportunidad de una consulta con un terapeuta, éste deberá poder apreciar todas las problemáticas existentes y orientar hacia su atención específica.

Yo indicaría concomitantemente un tratamiento psicopedagógico al ver que un niño está trabado en su operatoriedad. Si a determinada edad un chico no opera al nivel que le correspondería por su edad cronológica, conjuntamente con el desbloqueo afectivo pediría un entrenamiento de tipo psicopedagógico, que como ustedes saben se rige con una técnica completamente distinta a la psicoterapéutica.

Asimismo aconsejaría un tratamiento de tipo psicolingüístico, un tratamiento de apuntalamiento de la psicomotricidad (fina o gruesa según se trate) si las circunstancias lo requieren. Pienso que cuando un niño tiene la oportunidad de una entrevista diagnóstica o de un tiempo diagnóstico por parte de un especialista de nuestras características, muestra tanto de su funcionamiento, de su historia (y tanto de su historia muestran los padres), que nos obliga a hacer indicaciones precisas.

No conozco ningún profesional que se tome el tiempo que nos tomamos nosotros para la confección de una historia evolutiva y evaluar los matices del funcionamiento de un niño con su mundo objetal, en las entrevistas diagnósticas. Entonces, si hemos utilizado el tiempo para realizarlo, es nuestra responsabilidad hacer una orientación completa hacia sus oportunidades terapéuticas (aunque trasciendan nuestra área); en todo caso, podemos consultar quién puede proseguir la investigación, pero si tenemos la suerte de tener una visión panorámica de ciertas disciplinas que atañen al niño, tenemos que dispensar toda esta orientación.

Un tiempo diagnóstico es algo así como una radiografía muy penetrante del funcionamiento de un ser humano en evolución, y cualquiera fuese su traba hay que ayudar al desbloqueo, en su forma concomitante o consecutiva o aun previo a nuestro abordaje psicoterapéutico.

Doctor Ezequiel Jaroslavsky: Pero de todas maneras remarcarías que el campo estaría más determinado desde el terapeuta que desde una subespecialidad, o sea que la concentración de la información estaría por parte del especialista en niños. Porque a veces el que decide es el pediatra, que envía al niño a un psicopedagogo sin mediar el paso por un psicoterapeuta.

Doctora Susana L. de Ferrer: De acuerdo, sí.

Licenciado Eduardo Mandet: Ahora yo estaba pensando que hay algo en común en las tres presentaciones que tiene que ver con desmitificar el lugar del terapeuta. Vos lo traés en relación con lo que pueden ser las áreas propias del psicoanalista, en donde no necesariamente a veces es un psicoanalista que aplica exactamente el método psicoanalítico; donde hay una tarea creativa que es la que vos proponés en ese trabajo de reconstrucción.

Creo que vos lo traés con relación a que el psicoanalista tiene que ir dándose todo un tiempo para poder ir pensando. Es decir que no tendría todas las preguntas de entrada ni tiene que darlas inmediatamente en determinado momento sino en un proceso.

Doctor José Valeros: Voy a tratar de volver a explicitar la misma idea que está en este trabajo, comentando el punto de la desmitificación. Yo pienso que sí, que este pequeño ensayo es un intento de desmitificar algo, ese algo yo creo que lo puedo volver a tratar de decir en términos de lo que pasó esta noche acá. Por ejemplo: si yo tomo lo que nos ha dicho Silvia, puedo decir que tengo una idea de las preocupaciones teóricas de Silvia, que podría repetir quizá los planteos esenciales que hizo sobre la evaluación (el sistema conceptual que ella utiliza para evaluar a un chico y su definición de psicoanálisis), yo creo que podría repetir esto bastante bien.

Pero estoy convencido de que yo no sé, yo no sé cómo trabaja Silvia, no sé qué son en la clínica, para ella, las evidencias y las situaciones psicológicas que va a evaluar como manifestaciones o presencia de la represión secundaria. Yo estoy convencido de que para saber lo que aporta Silvia tendría que tener un contacto muy prolongado con ella. Tendría que ver chicos con Silvia, tendría que ver cómo trabaja, tendría que verla para saber lo que ella dice.

Si yo me fuese a mi casa a tratar de evaluar un chico en base al hecho de cuánto o cómo yo encuentro la instauración del aparato psíquico (en los términos que ella dice de la represión secundaria), creo que me voy a mover mitológicamente pues yo no sé esto.

Doctora Silvia Bleichmar: No, estoy de acuerdo pero doy por sentado algo que es que yo tengo todo un libro donde muestro cómo hago esto.

Doctor José Valeros: Podría estudiar el libro, pero...

Doctora Silvia Bleichmar: No, la idea de que sólo se puede creer cuando uno ve es algo altamente discutido epistemológicamente. Es decir, todos nos hemos formado y aprendido a través de lo que nos enseñaron los libros, ¿verdad? Freud nos cuenta Juanito, vos contás Mary, Susana tiene sus textos, creo que desmitificar es una cosa y entrar en el plano de la incredulidad es otra. Ahí es donde entra el problema de la ideología; en mi opinión, entiendo que estamos viviendo en un mundo que conduce a la incredulidad pero creo que el psicoanálisis pasa precisamente por poder recuperar la credulidad.

Por eso me gustó tu libro, me gustó tu libro porque entiendo que abre las puertas de la credibilidad psicoanalítica. Entonces, cuando digo "No digo esto, trato de mostrarlo en la clínica", creo que hay una diferencia entre poner a jugar el saber en la clínica o renunciar al saber; son cuestiones distintas.

Doctor José Valeros: Yo no renuncié, dije que me va a llevar mucho tiempo, y contacto personal y directo, para saber qué es todo esto que vos decís, qué es para mí esto. No es porque yo tenga incredulidad, creo que la única forma de llegar a saberlo es a través de un contacto personal y prolongado. Lo que tratamos de decir en este trabajo es que lo mismo que me pasa a mí con tu aporte, me pasa cuando viene el paciente y la familia.

Licenciado Eduardo Mandet: Es lo que vos comentabas en tu trabajo.

Doctor José Valeros: Es exactamente igual. Para llegar a saber las cosas que a mí mismo me importan yo necesito mucho tiempo, y muchas no las voy a llegar a saber nunca.

Esto es lo que tratamos de decir sobre el proceso psicológico de la indicación.

Doctora Susana L. de Ferrer: Yo tengo la impresión de que con el tema que nos convocó esta noche pusimos de manifiesto también ciertas propuestas que cada uno tiene en cuanto al alcance de la efectoriedad y de la utilidad del tratamiento psicoanalítico para un ser humano en evolución (ya sea un niño o un adolescente).

Creo que si desde la perspectiva psicoanalítica tratamos de sofisticar mucho la conceptualización de lo que está ocurriendo, nos quedamos sin rendir servicio. A mí me interesa enormemente rendir servicio al paciente por el cual se me consulta, o sea que acepto totalmente la fractura de la omnipotencia: si le puedo ayudar un poco, es mejor que si no le ayudo nada; y si le puedo ayudar un poco más, es mejor que si le ayudo un poco.

La interacción entre ambos polos (el polo terapéutico y el polo sufriente o el polo consultante) dirá hasta dónde podemos llegar. Yo no sé hasta dónde vamos a poder llegar, pero mi propuesta es poder poner mi conocimiento teórico y mi experiencia al servicio de este ser por el cual se me consulta. Haciendo lo más que pueda aunque ese más que pueda, eventualmente, de pronto, no sea un tratamiento psicoanalítico propiamente dicho sino la posibilidad de pensarlo psicoanalíticamente, de pensar la temática, la historia y la problemática por la cual se me consulta psicoanalíticamente, y desde allí poder sugerir la orientación terapéutica que le voy a dar.

Yo creo que al tomar una propuesta así adquirimos una mayor comodidad en el abordaje del paciente y una mayor creatividad en la estrategia que vamos a desarrollar. Por ejemplo, de a ratos me parecía que el paciente que José traía, presentaba una problemática sin salida.

La situación de pronto aparece muy tremenda y como un callejón sin salida, pero si me propongo hacer lo posible (y no lo imposible) y veo cómo actúa ese niño en las entrevistas diagnósticas, con todos los parámetros que vos dedujiste de esa conducta y que me parecen totalmente legítimos, yo debo decir: "Vea, este niño es tratable". Para nosotros sería que este niño es analizable, capaz de establecer un vínculo, capaz de dramatizar su problemática, este niño se está mostrando sintomáticamente en la entrevista diagnóstica de una manera mucho más frondosa de lo que se mostraba en el motivo de consulta (porque tenía su ensoñación y tenía todas las manifestaciones aparentemente incluso delirantes y paranoides que vos mencionaste).

Entonces yo me plantearía que a estos padres hay que mostrarles que el niño es tratable, que la conducta antisocial que está ejerciendo es algo que va muy en contra de él y que progresivamente le provocará más escollos de los que ya le significaba esa conducta. Yo indicaría una orientación de padres, mientras que el chico iniciaría un tratamiento psicoanalítico, desglosaría ese diagnóstico, ese panorama, y les dejaría un tiempo para que lo pensaran.

Haría lo mínimo posible, aunque me consta que no es lo ideal, que no es lo absoluto, que no es lo totalmente restitutivo y que a lo mejor esta familia tiene un futuro problemático y conflictivo por delante, pero que sea lo menos conflictivo posible aunque el conflicto no es posible de ser ahuyentado totalmente.

Voy a esto: en qué medida la indicación terapéutica apunta a una situación ideal en la cual revertimos el conflicto y restituimos ad integrum la organización de esta estructura psíquica, o en qué medida podemos utilizar nuestro instrumento de trabajo de una manera no artística sino artesanal, y hacer todo lo posible que podemos hacer con este instrumento.

Doctora Silvia Bleichmar: Yo quisiera tomar un problema previo: hace años que clínicos y teóricos no discuten seriamente. Se ha producido una disociación en el campo psicoanalítico que ha llevado a la reificación de un teoricismo abstracto, por un lado, o a un empirismo práctico, por otro. Aquí se plantea un doble problema ético, en mi opinión.

En primer lugar, coincido totalmente con lo que plantea Susana respecto de la responsabilidad terapéutica y apelar a toda la artillería en el mejor de los sentidos; creo que en última instancia José también lo comparte, lo que pasa es que hoy ha venido a poner el dedo en el ventilador con un tema que a todos nos inquieta, que es la omnipotencia analítica. Lo comparte porque lo muestra en su trabajo, parto de su texto.

Pero pienso que hay otra responsabilidad ética, que no pasa solamente por la que asumimos con el paciente, sino porque estamos sufriendo los estragos de vicios no teoricistas, más bien de esnobismo psicoanalítico.

María Esther García Arzeno, con mucha honestidad, planteaba el caso de niños tratados, mal tratados, con malas indicaciones terapéuticas en un grupo familiar con deterioro esquizofrénico posterior. Entonces, cuando yo traigo el problema de la rigorización de la clínica a través de la metapsicología, es porque me planteo que tengo un doble problema de responsabilidad psicoanalítica: uno es respecto de mis pacientes y concuerdo totalmente, otro es respecto del mundo analítico donde creo que tenemos que abrir discusiones que desmitifiquen seriamente el esnobismo y apuntar al rigor en el trabajo.

Porque los efectos que estamos viendo es un descreimiento cada vez mayor del campo analítico, un avance muy severo de otras estrategias no psicoanalíticas irracionales totalmente, producto del irracionalismo de un sector importante de los psicoanalistas. Entonces, entiendo que acá hay un doble entroncamiento de responsabilidades: ante nuestros pacientes y ante el campo analítico en general.

Doctora Susana L. de Ferrer: Yo quería decir algo en relación con lo que mencionaba Silvia recién, pues estoy totalmente de acuerdo con la idea de la enorme responsabilidad que como especialista de nuestro quehacer contraemos. Pienso que, de todas maneras, el desarrollo del pensamiento psicoanalítico da lugar también a diferentes estrategias que hoy en día se utilizan por motivos de la más variada índole.

Quiero además decir que la forma en la cual se fue desarrollando y difundiendo el pensamiento psicoanalítico nos permite hoy en día vislumbrar una ampliación del campo de acción del psicoanálisis de niños de significativa importancia en cuanto a la prevención primaria y a la atención primaria en salud mental. El hecho de que en la actualidad los maestros manden a la consulta psicodiagnóstica a un chico agresivo en lugar de castigarlo, de que los pediatras manden a una consulta psicodiagnóstica a un chiquito que tiene manifestaciones alimenticias o trastornos respiratorios de distinta naturaleza, de que padres consulten porque el niño está agresivo o porque el chico está apático, así lo indica.

Esto no se debe a las falencias de nuestra praxis, sino que es un logro de nuestra praxis, es un reconocimiento comunitario de ayuda que el pensamiento psicoanalítico ha brindado para el mejor desarrollo de los integrantes de nuestra sociedad.

Yo creo que, en ese sentido, la clara discriminación de cuándo una indicación psicoanalítica del tratamiento psicoanalítico es pertinente y cuándo no, es necesaria y muy importante. Porque ninguno de nosotros desconoce el esfuerzo enorme de tiempo, el esfuerzo anímico, el esfuerzo económico, que implica el tratamiento de un niño (como el tratamiento de un adulto). Entonces, la prevención en función de un pensamiento psicoanalítico, que a veces puede evitar un tratamiento y otras lo hace necesario, es un problema de conciencia que es muy, muy, muy importante tener en cuenta.

Doctor Ezequiel Jaroslavsky: Yo quería, como coordinador de la Comisión de Publicaciones, agradecer a los expositores: García Arzeno "ausente", Silvia Bleichmar, José Valeros, Susana Ferrer, ala coordinación de Eduardo Mandet, como así también a las licenciadas Lydia G. Storti y Alicia Muzzio por la organización de esta mesa redonda.

Una pequeña reflexión: a mí la palabra desmitificación me gustó; me gustó porque pensando en la ponencia de Silvia creo que da lugar a una desmitificación de ciertas modas teóricas. Al escuchar a José Valeros yo me encontré con otra desmitificación que es la del campo de la escucha, la desmitificación del Jugar del analista como un supuesto saber y la posibilidad de la posibilidad de escuchar con cierta "ingenuidad" (entre comillas) al paciente y su familia.

Y también hay una desmitificación que Susana L. de Ferrer nos aporta, en cuanto a desmitificar el lugar del analista como un ser omnipotente, dando lugar a la posibilidad de incorporar el aporte de lingüistas, psicopedagogos, etcétera.

En este sentido, creo que nos hemos enriquecido todos. En nombre de la Comisión de Publicaciones y de la Escuela de Psicoterapia, muchas gracias.

Licenciado Eduardo Mandet:Ahora que vos decís esto, quiero recordar cuando Freud, en una de las conferencias de Conferencias de introducción al psicoanálisis, comenta con respecto a nuestra tarea como psicoanalistas que no somos reformadores, pero si hay algo que es indiscutible con respecto al analista es la observación y sobre todo la observación crítica. Esto es algo que hoy estuvo presente en esta mesa.

DESCRIPTORES: NIÑOS / PSICOANÁLISIS / PSICODIAGNÓSTICO / DIAGNÓSTICO / ANALIZABILIDAD / CONTRAINDICACIONES / INDICACIONES / ENTREVISTA / ESTRATEGIA TERAPÉUTICA / CASO CLÍNICO / ÉTICA / INTERDISCIPLINA / SUJETO / METAPSICOLOGÍA / FAMILIA

Resumen

María Esther García Arzeno

María Esther García Arzeno considera que el tema de las indicaciones y contraindicaciones en el tratamiento psicoanalítico de niños nos conduce a realizar minuciosos análisis, cuestionamientos, tanto teóricos como clínicos, teniendo siempre en cuenta la especificidad del niño. Su propuesta es realizar un diagnóstico lo más minucioso posible, tratando de dar cuenta del mismo desde las diferentes escuelas psicoanalíticas.

En el psicodiagnóstico, ella incluye tests proyectivos, objetivos, y por lo menos una entrevista familiar diagnóstica y una entrevista de devolución a los padres, al hijo y/o a toda la familia.

García Arzeno da indicaciones muy precisas respecto al centramiento del conflicto, ya sea en el niño, la pareja o la familia. Sostiene que un factor importante en todos los casos es tener en cuenta la edad cronológica, señalando el tratamiento de los niños prelatentes aun en ausencia de sufrimiento mental. Cuando el diagnóstico supera los límites de las neurosis y entramos en el terreno de las psicosis, cuadros borderline, enfermedades psicosomáticas, psicopatías y perversiones, la recomendación de tratamiento psicoanalítico es imprescindible.

García Arzeno piensa que el niño que ha enfermado antes del advenimiento de la palabra, necesitará una terapia de "holding" hasta que se hayan creado las condiciones óptimas para los fenómenos transicionales (Winnicott).

Silvia Bleichmar

Silvia Bleichmar sostiene que el tema de esta mesa redonda nos enfrenta con la problemática de la responsabilidad analítica, comprometida en el proceso de la cura, situación que obliga a establecer parámetros con los cuales operar y así evitar los excesos teórico-prácticos. Nos dice que, para las indicaciones y las contraindicaciones del análisis, es necesario tener en cuenta el carácter altamente específico del niño en tanto sujeto psíquico, y a partir de aquí plantearse en la consulta ante qué formaciones neuróticas nos encontramos y cuáles son las posibilidades de operar en torno a ellas.

Otro aspecto señalado por Silvia Bleichmar es que la práctica analítica no puede quedar subordinada a la demanda, y sí someter las premisas clínicas a la metapsicología.

Ella parte de considerar al niño como un sujeto psíquico en formación, el cual estará determinado en su singularidad por la estructura edípica. Desarrolla la forma en que se producen las formaciones sintomáticas teniendo en cuenta las diferentes teorías y considera la posibilidad de analizabilidad a partir de un conflicto intrasubjetivo, es decir, de un aparato psíquico clivado definido por la represión originaria y por el enfrentamiento de las instancias psíquicas.

Susana L. de Ferrer

Susana L. de Ferrer expresa la total legitimidad del tratamiento psicoanalítico en niños. Ella hace hincapié en las diferentes escuelas y estrategias psicoanalíticas, y nos dice que un enfoque evolutivo en un tiempo diagnóstico permite trazar un perfil incluyendo la orientación terapéutica. Este espacio de evaluación permitiría, siguiendo a Anna Freud, diferenciar los distintos cuadros psicopatológicos.

Susana L. de Ferrer considera que, cuando hay trastornos severos, un tratamiento sería insuficiente, necesitándose un abordaje familiar y a veces interdisciplinario. Destaca que un tratamiento con un encuadre estable en una relación bipersonal, que permite establecer una relación transferencial y contratransferencial, una regresión que facilite una reestructuración y resignificación de la conflictiva, es lo ideal.

Luego, ella comenta un material clínico para ilustrar lo polifacético que puede ser una consulta. Califica el tiempo diagnóstico como una "radiografía penetrante" y como una oportunidad valiosa para hacer una orientación lo más completa posible, ofreciendo de esta manera la oportunidad para ayudar al niño a resolver las trabas de su evolución.

José Valeros

El doctor José Valeros comienza su exposición diciendo que la indicación de tratamiento en niños es una parte del proceso analítico y desarrolla sus características distinguiéndolo del tratamiento en sí mismo. Destaca que los conocimientos del paciente, sus padres, expectativas y motivaciones son muy parciales y tentativos, y lo ejemplifica por medio de una consulta, poniendo en evidencia los interrogantes que dicha consulta contiene. Esta postura tentativa, de relativo desconocimiento, sería opuesta a una que considere que puede, a través de un diagnóstico, conocerse cabalmente las complejidades que encierra la indicación de un tratamiento.

Esta última postura, para José Valeros, estaría más relacionada con la magia, la coerción o el control mutuos.

Notas

*Mesa redonda realizada en la sede de la Asociación Escuela Argentina de Psicoterapia para graduados en mayo de 1987.

AEAPG