El material a considerar (sin dejar de tomar en cuenta las expresiones verbales del paciente) son las huellas psíquicas de dichas carencias tempranas que se expresan por el cuerpo sensorial, postural y motor. Estas huellas psíquicas en ciertos momentos son el material privilegiado de la sesión (ver, tocar, oler, escuchar los tonos de la voz, la respiración etc.) como así también tomar en cuenta en forma privilegiada las vivencias y sentimientos contratransferenciales del analista.

El encuadre debe ser estable, pero también flexible por la simbiosis que se establece con el analista, generándose un encuadre protésico que compensa las faltas del paciente. Siendo importante por parte del analista una actitud neutral benévola, trabajar con la contratransferencia, absteniéndose de toda gratificación real, utilizando privilegiadamente la palabra, como una piel de palabras, para ayudar a conformar el yo piel y el aparato de pensar o de fantasmatizar del paciente.

Puede ser importante en ciertos momentos del tratamiento verse cara a cara, incluyendo dentro del espacio analítico los espacios exteriores al lugar de la cura (living, corredores etc.), la utilización del teléfono y la disposición a citas no concertadas previamente.

Los cambios epocales

Hay un cierto consenso entre diversos autores psicoanalíticos que las patologías fronterizas y sus expresiones sintomales: depresión de la senescencia y en la adultez, adicciones, trastornos de la alimentación, crisis de angustia (ataque de pánico) etc., se han incrementado en las últimas décadas, algunos estudios más sistemáticos parecerían corroborarlo.

Colette Chiland (1971) en su tesis de doctorado presentada en 1970, en la Facultad de Letras y Ciencias Humanas de Paris-Sorbonne, con el patrocinio de Prof. René Diatkine, efectuó 66 observaciones de niños de seis años, en su evolución, hasta los 13 años de edad, en el 13º arrondisement de Paris, estudiando una muestra de aquellos, que concurrían a un colegio de dicho distrito.

 El trabajo comprendió diversos estudios (examen psiquiátrico, batería de test, examen de las funciones cognitivas, del lenguaje, nivel de lectura y ortografía, entrevistas individuales con los niños, estudio del medio familiar, etc.).

 Entre las diversas conclusiones de este riguroso estudio encontró que el 27,3% tenían una evolución normal y correspondía a niños con una estructura neurótica, pero no sintomal; el 42,4% la evolución era reservada, por diferentes razones y correspondía a niños con: tendencia a una evolución caracterial, algunos neuróticos con síntomas intensos (anorexia, dificultades escolares importantes etc.), y otros no definidos en su estructura; y el tercer grupo comprendía el 30,3%, estos no tenían una buena evolución desde los parámetros considerados; presentando características pre-psicóticas.

Es de consignar que este estudio utilizó modelos teóricos psicoanalíticos para su evaluación e implementación.

Es sorprendente el bajo porcentaje de neuróticos en dicho estudio. De este estudio se podría `pensar que las categorías pre-psicóticas y el segundo grupo que incluye las patologías fronterizas (caracteriales, por ejemplo) comprende a la mayoría de la población escolar de dicha observación.

Crisis de angustia, un material clínico

Se trata de un paciente de unos 39 años, casado, en análisis, al que llamaremos Harry, que consultó hace unos años, cuando estaba soltero, por repetidas e intensas crisis de angustia, que no podía referirlas a una situación causal concreta y que eran acompañadas de taquicardia, sensaciones de ahogo, y en ciertos momentos temblores.

Estas crisis le ocurrían generalmente cuando estaba fuera de su casa, en esos momentos entraba en pánico y desesperado, recurría a su padre telefónicamente para expresarle, casi sin palabras, su estado. Su progenitor trataba de tranquilizarlo, aunque habitualmente, a pedido de Harry, iba a buscarlo, lo acompañaba hasta su domicilio, donde luego se calmaba.

Le costaba permanecer en casa de sus amigos, cuando era invitado por reuniones sociales, pues experimentaba frecuentemente, de una manera repentina un ataque de angustia, sintiéndose desesperado, teniendo necesidad de salir, de irse de una manera impulsiva (en esos momentos llamaba a su padre para que lo cuidara).

En los intervalos entre las crisis, frecuentemente tenía una sensación de inquietud y de ansiedad difusa, con frecuencia estaba alerta ante la posibilidad de una crisis de angustia.

La consulta se produjo, al incrementarse e intensificarse sus crisis de angustia, como consecuencia de la ruptura con su novia. Es de remarcar que la veía frecuentemente, prácticamente se había instalado en la casa de ella, que vivía con sus padres, con los cuales Harry había establecido una relación afectiva, sintiéndose protegido y adoptado por ellos.

La ruptura del noviazgo, coincidió también, con la crisis del matrimonio de los padres de ésta. Harry sentía que la casa de su novia había dejado de ser el lugar donde se sentía cómodo y seguro.

Tenía también un vínculo de dependencia con su socio, quien era un compañero de la facultad; que al recibirse ambos, habían emprendido negocios juntos y luego trabajos de ingeniería que eran suministrados por éste. Habían finalizado una obra, y su socio, que no tenía inconvenientes económicos, esperaba sin apuro, que se concretara otra. Harry que tenia problemas económicos, se sentía desprotegido por su socio y sin trabajo.

Pienso que Harry presentaba un déficit en su estructuración psíquica, con un yo débil e inmaduro, que determinaba una necesidad de apuntalarse psíquicamente, en aquellos que lo podrían sostener (su padre, la novia, el socio, etc.).

Con el desarrollo de su tratamiento, Harry comenzó a utilizar a su analista para que le proveyera el apuntalamiento psíquico que necesitaba.

Luego de unos meses, ya estando en análisis, conoció a la que actualmente es su mujer. Es de consignar que ocultó en su análisis, que se había casado, y tiempo después al revelarlo, expresó que temía, que su analista no estuviera de acuerdo con tal decisión. Pienso que este ocultamiento fue producto de su temor de tomar una decisión autónoma, pues temía perder a su analista, puesto que éste se había constituido en un objeto contenedor y apuntalante de su psiquismo y al mismo tiempo amenazador.

Su padre según relatos de Harry, en el momento de la consulta, era una persona depresiva, que casi no hablaba, quedándose quieto en la casa, como un “vegetal”, no se bañaba por largos períodos (motivando reclamos de su madre) este estado depresivo de su padre, coincidió con la pérdida de su trabajo no pudiendo reinsertarse laboralmente. La madre tuvo que ocuparse precariamente de la manutención de ambos. Ella era de características paranoides e impulsivas, tenia discusiones en alta voz con su padre y también con él y sus hermanos (tiene un hermano mayor que él, y otro menor, que actualmente viven en el extranjero).

Sentía que su madre, no lo podía contener y cuidar cuando tenía las crisis, ni siquiera se le ocurría pensar en pedirle ayuda (posteriormente hizo mención, que tuvo siempre la sensación de que ella no era la persona a quien podía recurrir) y por eso llamaba a su padre, quien sí, lo protegía.

Recuerda que siendo adolescente, fue a una fiesta y al volver a su casa, encontró la puerta de entrada cerrada con una traba. Ante el pedido de Harry de entrar, su madre se negó a abrirle la puerta, pese a su insistencia, ella le dijo que no le iba abrir, pues había llegado más tarde de lo acordado, tuvo que irse angustiado; finalmente pudo pasar la noche en la casa de sus abuelos, situaciones como ésta, lo hacían sentirse un náufrago.

Harry acepto comenzar un tratamiento psicoanalítico, paulatinamente comenzó a depender de su análisis, viviéndolo como un vínculo de reaseguramiento, era puntual y no faltaba a las sesiones.

Al principio del tratamiento, utilizaba un medicamento para calmar y prevenir sus crisis, luego dejó de tomarlo, pero necesitaba llevarlo consigo permanentemente, posteriormente se fue olvidando de portarlo, hasta que dejó de usarlo. Me parece que ocurrió con la pastilla que el llevaba, algo equivalente a un objeto transicional, que luego se deshecha sin darse cuenta.

¿Una familia sin límites o en estado limite?

Tuve ocasión de atender una familia una de cuyas hijas (púber) tenía episodios de violencia tanto verbal como física la que había motivado la exigencia por parte del gabinete psico pedagógico del colegio de un tratamiento individual.

Los padres estaban separados desde hacia un año y medio, tienen también una hija de 8 años. En la primera sesión ejemplo, paradigmático de las siguientes, comenzaron las dos hijas a gritarle al padre con sonidos, interjecciones, insultos; no dejándolo hablar mientras la madre escuchaba en silencio con un aspecto de desánimo e impotencia. El padre no pudiendo ejercer ninguna función, se limitaba a reprocharle a su ex esposa (sin ser escuchado) que la conducta de las hijas era consecuencia de la no puesta de límites por ella y de la abuela materna con quien vivían; no pudiendo casi hablar por las interrupciones y burlas que sus hijas le hacían.

 Como analista me era imposible hablar en esas primeras sesiones, pues no había espacio para ello, a menos que recurriera también a una violencia verbal a la que no estaba dispuesto a hacerlo pues la consideraba inútil. La escena era un pandemonio de gritos y reproches. La hija menor tuvo episodios de crisis nerviosas, que se repetían en la sesión con gritos intensos que aturdían mis oídos, negándose a retirarse del consultorio cuando la sesión terminaba, teniendo la madre insistir para que se levantara del sofá donde estaba sentada. Es de consignar que esta dificultad para retirarse de la sesión la pensé como la expresión de su Yo frágil, costándole recomponerse luego de haber depositado sus aspectos simbióticos en el encuadre analítico (que incluye el consultorio y su moblaje). Esta hipótesis fue confirmada en la siguiente sesión, pues ella permaneció toda la sesión acostada en el sofá, apoyando su cabeza en el regazo materno y ocultándose entre dos almohadones (como una cuna) participando desde esa ubicación. El padre presentaba rasgos paranoides y un discurso totalizante, repetitivo, sin tomar en cuenta la dinámica de lo que ocurría en la sesión.

Por otra parte la otra hija de 12 en un momento dado solicita ir al baño, tardando bastante tiempo en regresar, lo cual generaba inquietud en mi, no sabiendo que estaría pasando allí, mientras los padres hablaban no dando cuenta de su tardanza. Al terminar la sesión luego de despedirme de la familia, observo que el espejo del baño estaba cubierto de espuma de afeitar.

En esta familia todos presentaban funcionamientos patológicos con diferentes sintomatologías; pienso que esas hijas eran futuros o actuales estados límites que por otra parte se habían conformado y constituido en dicho grupo familiar de características muy patológicas. Por lo tanto ¿quien es el enfermo?, ¿los cuatro? Y ¿no habría que incluir en la conceptualización tanto teórica como clínica el tipo de vínculo indiscriminado con graves déficit en la transmisión de contenidos psíquicos verbales que ellos conforman?

Brindo este ejemplo pues considero que son necesarias en la conceptualización teórica del psicoanálisis, ciertas reformulaciones para incluir las producciones teóricas que den cuenta de los aspectos inconscientes que se producen o emergen en los vínculos intersubjetivos en los cuales los sujetos están insertos y que influyen en cada uno de sus integrantes como: a) el tipo de acoplamiento psíquico familiar isomórfico u homomórfico que conforman (Kaës R.1993) b) las alianzas inconscientes normales y patológicas que se conforman en las familias como el Contrato Narcisista (Piera Aulagnier, 1975) y los Pactos Denegativos en común, en la normalidad (Kaës R, 1993) y el Pacto Narcisista y el Pacto Renegativo, de rechazo etc. en la patología, c) Las Transmisiones Transgeneracionales patológicas que las familias vehiculizan y que producen efectos en la sucesión de las generaciones, d) La importancia del apuntalamiento psíquico del Yo en el grupo (familiar u otros) y los efectos del desapuntalamiento psíquico (R. Kaës), aspectos que han sido desarrollados por el psicoanálisis vincular francés contemporáneo.

Estos aspectos ponen en cuestión las concepciones psicoanalíticas de un sujeto (monada) que funciona psíquicamente aislado, determinado solamente por su propio inconsciente. En cambio es necesario pensarlo como un psiquismo inserto desde el nacimiento en los vínculos y determinado también inconscientemente por estos. En este sentido los estados límites nos llevan o nos obligan a pensar en estas cuestiones.

Lic. Enrique Ascaso

Para comenzar, quiero efectuar un reconocimiento especial a Ezequiel Jaroslavsky, quien elaboró el proyecto de la Revista Virtual para que nuestra institución pusiera en marcha esto que hoy es una realidad y luego sostuvo como director responsable todos los números que fueron saliendo, con la calidad, dedicación y esfuerzo que lo caracterizan. Además, quiero agradecerle que me incluyera como colaborador desde el año pasado y trasmitido su experiencia con gran generosidad.

Pasando al tema que nos convoca, voy a efectuar el desarrollo de mi intervención, teniendo como horizonte un artículo de Silvia Bleichmar que vamos a publicar en el próximo número de la revista como homenaje a esta querida colega que siempre estuvo muy cerca de nuestra institución. Se trata de una conferencia que brindó en el 14° Encuentro de Discusión de la AEAPG, sobre Pulsión de Muerte y sus implicancias en la clínica. A los integrantes de la comisión editorial nos pareció pertinente también temática propuesta para esta mesa redonda sobre los estados límites que incluiremos en el próximo número.

En ese sentido, voy a referirme a la cuestión de los estados límites desde un punto de vista predominantemente teórico a diferencia de como lo efectuara en el último congreso de la escuela que lo abordé haciendo comentarios sobre un material clínico que se encuentra en el libro Proyecto Terapéutico cuyo compilador es nuestro compañero de mesa, Luis Hornstein.

Me propongo plantear la hipótesis que los estados límites es la forma actual de designar los obstáculos a la cura, teniendo como ejes para el desarrollo de la exposición 4 conceptos fundamentales del psicoanálisis: Pulsión (montaje pulsional y pulsión de muerte) – Inconsciente (Ello e Inc. reprimido) - Repetición (com-pulsión de) – Transferencia (resistencia y motor de la cura).

Me parece oportuno hacer una puntuación de los lugares en los que la operación analítica encontró sus primeros obstáculos, que llevaron al fundador de nuestra disciplina a efectuar modificaciones sustanciales en la teoría y en la técnica. Con dicho objetivo, voy a hacer un recorte, un tanto arbitrario, sobre los escritos freudianos pero que me parece muestran la idea de que el psicoanálisis nació con la delimitación de los estados límites y que en la actualidad podemos incluir en lo que también se denomina clínica de borde.

¿Por qué relaciono los estados límites con los obstáculos a la cura?

Gran parte de la sintomatología y dificultades que se describen para el abordaje de los denominados estados límites, tienen a mi entender mucha vinculación con los problemas planteados por Freud en las Neurosis actuales, las neurosis traumáticas, las patologías narcisistas, trastornos del carácter y con las dificultades en el establecimiento de la transferencia o en su desarrollo.

El primer lugar donde Freud encontró los impedimentos al dispositivo analítico fue en el abordaje de las neurosis actuales que lo llevó a separarlas de las psiconeurosis. Clínica delimitada incluso antes de desarrollar su metapsicología.

En el artículo “Sobre la justificación de separar de la neurastenia un determinado síndrome en calidad de neurosis de angustia” (1895 [1894]), manifiesta que en estas afecciones el aparato psíquico no encuentra suficiente satisfacción con la alucinación y el sujeto se ve precipitado a una satisfacción directa de la pulsión. La sintomatología es la angustia que para esa época denominaba manifestaciones corporales de la angustia y que podríamos vincularla al concepto de angustia automática desarrollado con posterioridad. Describía en dicha sintomatología, toda una serie de placeres nocivos, compulsivos, como adicciones, impulsiones, bulimia, ataques de pánico y alteraciones de ciertas funciones corporales - respiración, actividad cardíaca, actividad glandular, inervación vasomotriz, donde el sentimiento de angustia queda relegado a un “sentirse mal”.

En este trabajo deja en claro que dicha sintomatología no provenía de una representación reprimida y que no era abordable mediante la técnica analítica y sugiere que se debe efectuar una intervención de tipo psicoprofiláctica.

Más adelante, eso que el lenguaje no puede absorber, va a ser generalizado como el grano de arena de la perla psiconeurótica, y que no tiene determinación simbólica.

Retoma esta problemática 30 años más tarde, cuando ya había efectuado la revisión de la teoría pulsional y tópica.

Algo que quiero resaltar es que aún en estas afecciones que Freud separa de las psiconeurosis, y donde dice que no está en juego una representación reprimida, lo central de la conflictiva se encuentra referido a la sexualidad. Y sabemos, que la sexualidad en el ser humano está posibilitada por el montaje pulsional, investiduras pulsionales efectuadas a partir del encuentro con el otro, Otro primordial, (vivencia de satisfacción, montaje de la pulsión oral). es decir, a partir del primer vínculo, que será social en el devenir del Complejo de Edipo y su sepultamiento. Es determinante para que se constituya el autoerotismo y se establezcan las zonas erógenas que quien cumple la función materna libidinice el cuerpo del bebe e incluya a éste en sus deseos.

En este apretado recorrido, el segundo lugar que quiero destacar, son los obstáculos que se encuentran referidos a vivencias que provoca un exceso que el aparato psíquico no logra ligar, ni pudo articular en un mito. Es decir, vivencias traumáticas que desencadenan una insistencia repetitiva y que Freud describió y observó en los sueños de las neurosis traumáticas. Sueños que cuestionaban el primado del principio del placer.

El sujeto reacciona con angustia (automática) ante ciertos acontecimientos y peligros que amenazan con desestructurarlo y en muchas ocasiones no puede escapar a escindir su yo (trauma del nacimiento, la amenaza de la pérdida del pene, de la vida o del amor de aquellos que son su sostén).

En este sentido, la insistencia repetitiva es fundamentalmente inadaptativa, condicionante de comportamientos arcaicos que no sirven a los fines de la adaptación.

La emergencia de la angustia (automática) como el afecto ligado al trauma más precoz, que no desemboca en una modificación del mundo exterior, sería la reacción más arcaica, que una y otra vez vuelve a presentarse, sin que el sujeto pueda paulatinamente ir significándola, adquiriendo singularidad y posibilitando la aparición de la angustia señal.

El tercer elemento que podemos puntuar en este breve recorrido es toda la teoría del narcisismo y las manifestaciones clínicas que se asocian a esta teoría: como las depresiones anaclíticas, melancolías, caracteropatías, etc.

Aquí también quiero destacar el vínculo que establece Freud del narcisismo con lo libidinal. El narcisismo agrega la satisfacción libidinal al egoísmo. Ese nuevo acto psíquico que permite lograr la unidad narcisista, la unidad de conjunto de su cuerpo, con el reconocimiento de su imagen especular como propia y que le permite tramitar la angustia primitiva de cuerpo despedazado.

Las imágenes parentales de la madre devoradora y la del padre cruel constituyentes del superyo arcaico, juegan un papel determinante.

Uno puede observar que a partir de este período Freud comienza a producir una serie de escritos referidos al carácter, esos síntomas que se integran a la personalidad y que en general son refractarios a una lectura, a una interpretación. También ligó la cuestión del carácter a los síntomas colectivos. En Algunos tipos de carácter dilucidados por el trabajo psicoanalítico” (1916), donde habla de personas que han padecido grandes sufrimientos en su primera infancia de injustos perjuicios inferidos a su persona, que decantaron en una deformación del carácter. Padecieron tanto que ya no quieren ceder ciertas satisfacciones y esto dificulta el abordaje terapéutico al no estar dispuestos a efectuar la renuncia pulsional solidaria del dispositivo analítico. Si bien en este artículo aborda la cuestión con el modelo de los sueños, modelo de las formaciones del inconsciente, percibe que el carácter se presenta como lo que es refractario a la interpretación, aquello que no se deja leer y por lo tanto es imposible restituir la representación perdida.

El carácter se presenta de manera a-sintomática pero implica todo el comportamiento y la conducta del sujeto. En lugar del síntoma se realizan acciones en el mundo externo. A diferencia de la psicosis, no anula el mundo exterior sino que introduce el desorden en el mundo.

Wilhelm Reich fue uno de los primeros discípulos que se interesó por las cuestiones referidas al análisis del carácter (1920-1933) y más allá que nosotros estemos muy alejados de sus conceptualizaciones, evidencia con su preocupación el límite a la teoría y la práctica de estas cuestiones.

En la actualidad, Assoun retoma a partir de estos escritos, ciertas problemáticas contemporáneas que denomina Ideología del Perjuicio. En El Perjuicio y el Ideal, Nueva Visión, 2001, destaca el perjuicio sufrido y la instalación en una posición de queja que dejan como secuela la dificultad de implicación subjetiva y de renuncia pulsional. Sería importante efectuar algunos estudios a partir de estos conceptos para comprender mejor ciertos comportamientos de los sectores marginados de nuestra sociedad.

Por último, los problemas del vínculo analítico llevaron a Freud a construir los conceptos de agieren, reacción terapéutica negativa, neurosis de destino, los sueños de transferencia y los juegos de niños donde se repite lo que provoca dolor.

En Análisis terminable e interminable afirma que si un conflicto pulsional no es actual, no se exterioriza, y por lo tanto sería imposible influir sobre él mediante el análisis, pero también se convoca a las resistencias que no sólo trabajan contra el hacer consciente lo inconsciente sino también contra el análisis en general, es decir, contra la curación. La transferencia muestra así sus dos caras, como motor y obstáculo del análisis.

A partir de aquí es que Lacan va a sostener que la transferencia es un momento de cierre del inconsciente, “estamos a la espera de ese efecto de transferencia para interpretar, y al mismo tiempo sabemos que ella cierra al sujeto al efecto de nuestra interpretación”, insistiendo en la definición de “puesta en acto de la realidad sexual del inconsciente”, para señalar que en las reacciones transferenciales cada quien pone en juego la manera en que goza de lo inconsciente, (Seminario XI).

Desde los primeros tiempos de la práctica analítica se observaron casos que presentaban serias dificultades para el ejercicio de la asociación libre donde los pacientes esperan ser interrogados.

Karl Abraham, en su artículo Una forma particular de resistencia neurótica contra el método psicoanalítico habla sobre un tipo de pacientes que pretenden hacer todo sólo, según su propio método y no según el prescripto por el analista.

Manifiesta que en algunos casos la interpretación les intensifica la desvalorización que sufren ya que “son particularmente sensibles a cualquier cosa que lesione su amor propio y propensos a sentirse humillados por todo hecho establecido en su psicoanálisis”.

Intento con este recorrido poner en evidencia los motivos que llevaron a Freud a reformular una serie de conceptos como la dualidad pulsional, el más allá del principio del placer, pulsión de muerte, el ello diferenciado del inconsciente reprimido y destacar en todas estas nuevas conceptualizaciones, la compulsión de repetición, que podemos diferenciar de las producciones del inconsciente. Otra modificación decisiva fue la de dejar de considerar el sadismo como primario y pasar a conceptualizar el masoquismo primario.

Estos conceptos le permitieron incluir, desarrollar y profundizar el sentimiento de culpa y la necesidad de castigo, lo que le posibilitó teorizar una nueva respuesta a las preguntas que lo acompañaron desde sus primeras elucubraciones, ¿Por qué se busca el sufrimiento? ¿Por qué se sufre de más?

En El Yo y el Ello, manifiesta que en oportunidades la terapia no puede oponerle una fuerza contraria de igual orden de magnitud al sentimiento de culpa. También sostiene que en ocasiones (melancolía) lo que gobierna en el superyo es un cultivo puro de la pulsión de muerte, volviendo todo el sadismo disponible hacia el yo. La intensidad de estas fuerzas resultan determinantes para que el desenlace del análisis no sea exitoso.

Es posible que estas cuestiones hayan llevado a autores posteriores a una revisión del concepto de inconsciente y la teoría de las representaciones freudianas, como por ejemplo Piera Aulagnier con su conceptualización de lo originario y arcaico, Doltó con su insistencia en la problemática de lo preverbal, Laplanche y Leclaire en su diferenciación del inconsciente lacaniano y el mismo Lacan, especialmente a partir del seminario XI, con el concepto de significante congelado, sustancia gozante, goce al margen del lenguaje, rasgo unario. Marcas que tienen efecto de goce más allá del principio del placer. Estamos hablando de algo que no es del orden del inconsciente reprimido que Freud en su última teorización denominó Ello y Lacan sustancia gozante.

En la actualidad también observamos una serie de analistas que se han interesado por trabajar estas cuestiones aún desde distintas posiciones conceptuales.

Dentro del campo lacaniano, que son los autores que visito con mayor preferencia, hay un interés creciente por el desarrollo de la experiencia de lo real en la cura, así Miller en sus últimos libros se dedicó a esta temática, Colette Soler efectuó una revisión del concepto de repetición en la experiencia analítica, Eric Laurent y Paul Assoun con trabajos referidos al trauma y al perjuicio generalizado y a nivel local Raúl Sciarreta, entre otros, le dedicó una serie de reuniones para destacar la importancia de lo preverbal, que se encuentran publicadas en “Escritos Provisorios” ediciones del Signo.

Quiero mencionar también a un compañero de la AEAPG, Sebastián Plut, que enterado de mi participación en esta mesa, me acercó un trabajo de su autoría, aún no publicado, donde efectúa un abordaje epistemológico del concepto de patología actual.

Una cuestión que sobrevuela este desarrollo es el problema del abordaje de los límites. ¿Cómo tocar con la palabra lo que es del orden de lo preverbal?

Lo primero que hay que mencionar es que al hablar de lo preverbal no lo hacemos en referencia a un tiempo cronológico sino lógico, a la permanencia en el sinsentido de los signos perceptuales freudianos, a esa falta de transcripción a signos inconscientes y preconscientes.

Si lo real es lo imposible; lo imposible de ser simbolizado. ¿Cómo tomar, asir, eso que si bien está relacionado con lo simbólico, lo está en términos de exclusión?

¿Cómo introducir una modificación en las condiciones que llevaron al rechazo de esas marcas, huellas, del acceso a lo simbólico?

Otro problema que nos plantean los estados límites es la dificultad de estas afecciones de ser atrapadas claramente en estructuras clínicas.

Para un acercamiento a la cuestión conviene recordar que ya Freud hablaba de Neurosis Mixtas y posteriormente de la escisión del yo, manifestando que ciertos procesamientos más arcaicos conviven con otros procesamientos más evolucionados. Frente a una misma conflictiva, algo que fue reprimido puede retornar de lo reprimido y algo retorna de otra manera.

Cuando esos elementos se procesan vía la represión predomina el orden simbólico, una representación por otra, y se crean las condiciones de posibilidad para la emergencia de los fenómenos característicos de la neurosis de transferencia.

Aquello que no retorna de lo reprimido, puede retornar de lo Real. Aquello que quedó imposibilitado de acceder al orden simbólico y por lo tanto, no puede ser reconocido como algo perteneciente al sujeto, a su historia, retorna con una suerte de actualidad. Eso que adviene desde lo Real, es lo que fue objeto de mecanismos de defensa diferentes a la represión, como la re-negación o desmentida y el repudio o forclusión. Elementos que, al ser tramitados mediante esos mecanismos, no han logrado transcribirse a pesar de su eterno retorno.

Eso que el yo no puede inhibir y por lo tanto no puede discriminar entre recuerdo y vivencia, tampoco puede discriminarlo como histórico (pasado) y por lo tanto retorna como actual.

Así también en las situaciones en las que predominan mecanismos proyectivos, sin mediación simbólica, no se posibilita la alusión, la imagen que se organiza no es alegórica sino concreta.

Bueno, dejo abierto con éste recorrido una serie de cuestiones y de interrogantes que espero promueva el diálogo con el público y mis compañeros de mesa.

Dr. Luis Hornstein

Comenzaré mi comentario con ciertos interrogantes concernientes a los estados límites: ¿Fragilidad del yo, indiscriminación con el otro? ¿Exceso de defusión pulsional? ¿Predominio de energía libre, falta de inhibición por el yo?

¿Se trata simplemente de “descubrir” para el fronterizo un nuevo mecanismo de defensa? ¿Se trata nada más que de encontrar una nueva falla en sus funciones yoicas? Hay que circunscribir clínica y teóricamente su especificidad, lo que no deja lugar para definiciones perezosas. Hay conflicto cuando el sujeto es tironeado por exigencias contrarias e incluso irreconciliables. Y el conflicto se da en distintos terrenos: entre pulsiones, entre instancias, en el interior mismo de las instancias, entre deseo y defensa, entre amor y odio. Freud da del conflicto una versión compleja, de tres registros: tópico (preconsciente-inconsciente; ello, yo, superyó), dinámico (conflicto pulsional: Eros y pulsión de muerte), económico (energía libre y ligada, procesos primario y secundario) y para tramitarlos están los mecanismos de defensa

Hablar del fronterizo es situarlo entre los otros cuadros. Veamos los mecanismos de defensa. Éstos actúan en dos niveles. En uno predominan la represión y la angustia de castración. En otro, la escisión y la proyección (estrategias defensivas que tienden a excluir el espacio psíquico interno): defensas por expulsión en el acto, en el cuerpo (hipocondría y somatizaciones) y en el otro (identificaciones proyectivas). Predominan los mecanismos de clivaje, de negación y el modelo del acto. Están afectados los procesos de pensamiento (situados entre adentro y afuera y, por así decirlo, entre las instancias psíquicas). El trabajo del preconsciente, efectivo en las neurosis, se revela desfalleciente en los estados límites. De los porqués algo diremos: invasiones entre los sistemas, porosidad entre fronteras internas y externas. Al ser precaria la contención preconsciente se dificulta la tramitación de cantidades y entonces se recurre a vías de descarga que tramitan el desborde.

Prevalecen comportamientos autodestructivos, inestabilidad de las relaciones con los otros, impulsividad, síntomas fóbicos y conversivos, fobias múltiples, síntomas psicóticos episódicos, ideas de persecución, tentativas de suicidio. En el plano de las conductas, se destaca la dependencia al otro, pero también con frecuencia a drogas o al alcohol y la inestabilidad de la sexualidad (caótica e impulsiva) a veces bajo la forma de relaciones perversas. Los pasajes al acto son frecuentes, incluidos los intentos de suicidio.

Ni en la teoría ni en la práctica es fácil dar cuenta del polimorfismo sintomático. Lo que el paciente teme no es la fragmentación ni el estallido, como en la angustia psicótica, sino el abandono. Se trata de una angustia de pérdida de objeto. De allí los síntomas depresivos, tan frecuentes en los estados límites no tanto la tristeza o la inhibición psicomotriz como los sentimientos de vacío y de aburrimiento.

Enumero: labilidad del yo y angustia masiva. Polimorfismo sintomático e inconsistencia de las relaciones de objeto. Un yo desfalleciente cumple como puede su función de elaboración de los conflictos. Así lo muestran en la clínica ciertos indicadores: la incidencia de los procesos primarios en el pensamiento; el despliegue de mecanismos de defensa primitivos (escisión, idealización primitiva, identificación proyectiva, desmentida y omnipotencia, etc.). Después de enumerar, abordo la metapsicología. Tópicamente, confrontamos las consecuencias de las falencias yoicas. Dinámicamente, el predominio de la negación, la escisión y la defusión pulsional. Económicamente, las dificultades en el trabajo de simbolización y el riesgo de desborde traumático.

Dice Pontalis (1977): “más que del retorno de lo reprimido habría que hablar del retorno de lo represor”. El yo, ese yo al que se consideraba desmantelado, ese yo unificado y unificante, que puede reconocerse como unidad y continuidad, ha retornado como índice de una problemática clínica acuciante: los estados límites. En ellas prevalece un yo frágil, “avasallado” por las otras instancias: ello, realidad y superyó.

Los estados límites son una de las patologías del proceso de subjetivación. Estas personas padecen de déficits estructurales: se malogró la síntesis de las identificaciones, con una intensidad o duración que podría afectar toda la sintomatología. Y padecen de déficits ocasionales: duelos, traumas, enfermedades orgánicas, que sacuden el psiquismo. Las disfunciones del yo remiten a fallas del objeto. Hay que indagar el ambiente precoz.

Tomaré lo que formuló Ezequiel: heridas narcisistas primordiales permiten entender de otra manera las problemáticas límites. Habló también de transferencia paradojal. Cuando leí a Roussillion, me costó entender el concepto, tal vez porque no estoy de acuerdo. Hoy lo explicó mejor Ezequiel, pero Rousillion (así lo entendí) afirma que en lugar de tener una relación de transferencia positiva en los pacientes límites predomina el resentimiento, la rivalidad. Yo pregunto: ¿qué es la transferencia si no es repetición? ¿Acaso alguien que tuvo una historia demoledora y traumática, es esperable que tenga, de entrada, una transferencia positiva? Esa historia devastadora se repite en la transferencia. No tiene nada de paradojal. Justamente de lo que se trata es de convertir la repetición en recuerdo y reelaboración y en estos casos es preciso limitar la repetición. Porque el paradigma, recuerdo, repetición y reelaboración, es el de un paciente que repite y a partir de ella se dará la posibilidad de reelaborar, de historizar, de simbolizar, etc.

Con pacientes graves, si hay mucha repetición, no hay análisis. Tanto Ezequiel como Enrique insistieron en las dificultades contratransferenciales y la necesidad de investimiento, libidinal de parte de los analistas cuando hay un predominio de la compulsión de repetición de lo traumático, así como cuando prevalece la actuación sobre el pensamiento. Una actuación que no es acción específica. Ezequiel comentó que predomina la “acción descarga”, tanto sobre el cuerpo, como sobre los otros, como sobre la realidad externa. Y eso tiene que ver con esas fronteras demasiado porosas.

Coincido en que hoy en día, en la agenda de los analistas, los pacientes límite ocupan un lugar más importante que antes. Aunque enfatizaría que mis consultantes son pacientes no demasiado graves que enfrentan situaciones graves. No son tanto pacientes límite sino pacientes ante situaciones límites.

Enrique planteó los obstáculos al análisis que representan los pacientes graves y yo coincido siempre y cuando aclaremos que el análisis avanzó por aquellos analistas que trabajaron con pacientes en los límites de lo analizable.

Retomaré lo que decía Enrique de la no autonomía del narcisismo. El narcisismo es una organización dependiente del Edipo. El Edipo es narcisizante, identificante, historizante, socializante, erotizante y también tanatizante. No acuerdo con autores que concibieron al narcisismo independiente de los deseos, identificaciones, proyectos y campo relacional. A mi me interesa facilitar la circulación entre patología narcisista y neurótica. Y así como Freud en 1901 dijo: todos somos un poquito nerviosos; yo diría: todos somos un poquito narcisistas. El narcisismo tiene que ver, no solo con un déficit infantil, sino lo que está en crisis actualmente es el paradigma de la internalización. En una época se decía: los primeros cinco años de vida uno internaliza, después se vincula con objetos. Nadie está tan internalizado, permanentemente dependemos del presente, de los vínculos presentes, de los logros, de la realidad histórica en nuestra identidad y en nuestra autoestima.

Y no quiero hablar solo del aspecto patológico del narcisismo, quiero hablar del aspecto organizador del narcisismo. El narcisismo tiene que ver con el ideal del yo, con los ideales sociales, con el proyecto y con el futuro. Entonces no es sólo el narcisismo especular ligado a que me confundo con el otro, sino a cómo está organizado mi aparato psíquico. Freud en 1923 dijo: “voy a proponer una ampliación de la teoría del narcisismo”. No sólo el ideal está ligado al narcisismo sino la construcción del yo es narcisista. No es como dijo Green alguna vez, que el narcisismo fue como un paréntesis en la obra de Freud y que luego se enamoró de la pulsión de muerte. No fue un paréntesis, fue una estación de paso. Y toda la segunda tópica se construyó en base a pulsión de muerte, al narcisismo y a la identificación. Si no hubiera pensado en términos de narcisismo e identificación y si el narcisismo hubiera quedado reducido a “Duelo y Melancolía”, no hubiese podido escribir “El Yo y el Ello”, donde Freud dice: cuando estudié la melancolía no me di cuenta la importancia de la identificación. Todo el carácter del yo es el residuo de antiguas investiduras de objeto. El devenir identificatorio no está disociado del devenir narcisista ni del cuerpo deseante propio de la trama edípica.

Nuestro posicionamiento respecto de las organizaciones fronterizas dependerá de nuestra teoría del yo y sus padecimientos. Son jaqueados la consistencia del yo, su valor, su indiscriminación con el objeto, sus funciones, perdidas o nunca constituidas. La teoría en vez de complejizarse o de reconocerse sobrepasada, mete todo en la misma bolsa.

Una vez demostrado el error de unificar la clínica del narcisismo, he intentado una metapsicología del narcisismo. Llegué a cuatro modelos:

-               patologías del sentimiento de sí (cuadros borderline, paranoia y esquizofrenia);