Mesa redonda: La clínica actual: los estados límites Panelistas: Enrique Ascaso, Luis Hornstein, Ezequiel A. Jaroslavsky Coordinadora: Paula Marrafini |
Los Estados Límites (Dossier)
Revisión Histórica del concepto de Estado Límite por Ileana Fischer |
Estados Límites según Jean-Jacques Rassial por Enrique Ascaso |
Estructura psicopatológica borderline y neuroplasticidad por Paula Marrafini |
por Silvia Bleichmar |
La metapsicología y la clínica de lo irrepresentable por Martha Vega |
Tesis de Maestría en Psicoanálisis
|
por Alfredo Maladesky |
Reseñas conceptuales
El Modelo Modular Transformacional por Bruno Winograd |
Homenaje al Profesor Gregorio Klimovsky
por Vera Neuman |
Entrevista al Profesor Gregorio Klimovsky por Norberto Szwarc, Vera Neuman, Margarita Pelle, Irma Barenboim |
Comentarios de textos
|
Elisabeth Roudinesco por Paula Marrafini |
|
Jaime Lutenberg por Paula Marrafini |
por Ileana Fischer
Abordar la problemática Borderline, Limítrofe o Fronteriza introduce un debate acerca de una variedad de líneas de pensamiento que se inició en 1884 con Hugues
[1], y que podríamos decir, aún hoy continúa. Para algunos autores estas tres nominaciones corresponderían a modos diferentes de referirse a un mismo cuadro; para otros, refieren a cuadros diversos.Desde el inicio podríamos decir que ésta es una patología de los límites no sólo por su presentación clínica y su particular relación con el objeto, sino también por la variedad de criterios de conceptualización.
Un ejemplo de esto es lo que sostiene J. Bergeret
[2] al plantear el concepto de “Estado Límite” y no “Borderline”. Este concepto correspondería a los pacientes que quedaron fijados a una deficiencia narcisista de base a raíz de la cual no se permitió la integración del Edipo y como consecuencia se impidió el ingreso a la problemática neurótica. Así, más cercano a los criterios de Kohut, Bergeret difiere con O. Kernberg quien denomina “Borderline” al grupo de pacientes correspondientes a las prepsicosis como una organización crónica. Bergeret plantea que el Estado Límite es una estructura en potencia que no ha alcanzado el estatuto estructural definitivo y que no pertenece a la neurosis ni a la psicosis.Desde hace más de 100 años se realizan formulaciones y discusiones científicas en torno a los pacientes con problemática Limítrofe. ¿Es ésta una patología que debería considerarse en los términos clásicos de estructura o se trata de un síndrome o de un estado o una organización de la personalidad?
Al respecto, Bergeret
[3] puntualiza que la definición de “Estructura” debe incluir los caracteres de fijeza, estabilidad y originalidad. Desde este punto de vista, los estados límite se sitúan en un entre la estructura neurótica y estructura psicótica. Con esta descripción, estos estados corresponden a organizaciones menos fijos y sólidos estructuralmente, y mucho más móviles.
En Desórdenes Fronterizos y Narcisismo Patológico
[4], se plantea que la denominación fronterizo debe quedar reservada para las organizaciones crónicas caracterizadas por: 1) sintomatología típica, 2) maniobras defensivas típicas, 3) tipo de relaciones objetales internalizadas y organización dinámica.Retomando la cuestión histórica, fue en la bibliografía inglesa que apareció por primera vez el término Borderline y fue traducido al castellano como Fronterizo y al francés como Límite
[5]. Sin embargo como se ha mencionado antes no es posible considerarlos sinónimos en todos los casos.Han sido Hugues (1884) y Stern (1938) quienes introdujeron este término para referirse a pacientes con sintomatología asimilable a la locura sin poder ser diagnosticados como esquizofrénicos según la clasificación clásica de Kraepelin.
También, en el deslinde de la línea neurótica, fue Stern
[6] y su cuadro de “Mental Bleeding” (hemorragia mental) quien agrupó a los pacientes que se caracterizaban por una severa intolerancia al dolor y la sensación de ser heridos frente al displacer.Alrededor de 1942, H. Deustch
[7] escribió “Algunas formas de trastorno emocional y su relación con la esquizofrenia” en donde teorizó las personalidades “as if” (como si) a las que diferenció de la esquizofrenia. Algunos años después en “Psiquiatría psicoanalítica”, R. Knight[8] realizó una descripción completa de los cuadros Borderline incluyendo aspectos diagnósticos, psicodinámicos y terapéuticos.En la extensa bibliografía que se puede encontrar al respecto muchos autores retomaron la introducción que hizo Freud de los conceptos de Narcisismo, Ideal de Yo, la importancia del objeto-otro semejante en el montaje pulsional, la diferenciación entre libido del yo y libido de objeto, la escisión del Yo, así como una variedad de conflictos psíquicos no centrados en la tensión Yo-Superyo y otras conceptualizaciones. Es así que como es posible ubicar autores que han puesto el acento en el déficit constitucional del yo y otros en las modalidades de defensa sobretodo en la escisión. A modo de síntesis se mencionaran algunos otros autores de los ya enunciados:
1.
W. Bion[9] [10], introduce el concepto de “turbulencia emocional, describe el funcionamiento psicótico de la mente, la formación de objetos bizarros y la importancia del splitting fragmentario.2.
A. Green[11] [12], toma como elementos centrales del “splitting” y la “depresión primaria”(angustia blanca o psicosis blanca) en relación al temor por contactar el mundo interno devastado de objetos y poblado de ansiedades depresivas.3.
M. Klein[13], ubica un funcionamiento fronterizo entre la paranoia y la melancolía. Dentro de la línea Kleiniana, Rosenfeld (1971)[14] elabora la teoría del “narcisismo destructivo” y sistematiza la organización narcisista teniendo en cuenta que a nivel inconsciente el yo está escindido. El narcisismo es pensado como defensa y repliegue regresivo de las primeras ansiedades aterradoras: la idealización constituye un refugio ante la ansiedad persecutoria; la grandiosidad constituye una defensa maníaca.4.
H. Segal[15], con el concepto de “tercer área” alude al lugar de la mente en el que se guarda lo escindido.5.
Kohut[16], plantea a los estados límites como patologías del narcisismo y describe una dialéctica sutil entre la gratificación y la desilusión narcisista.6.
O. Kernberg[17], pone el acento en la labilidad del self y la difusión de la identidad y distingue al narcisismo normal del patológico.7.
D. Winnicott[18], hace referencia a que en el paciente borderline el núcleo de la perturbación es psicótica pero con una suficiente organización psicosomática. Para él, el proceso analítico consiste en reavivar la omnipotencia subjetiva para lo cual considera esencial la transicionalidad que va desde la omnipotencia subjetiva hacia la tolerancia de la realidad objetiva.8.
En el campo lacaniano[19] [20], se continua la discusión acerca de si es posible asignarle a la patología límite una entidad diferenciada de las estructuras clásicas. En este sentido el concepto de prepsicosis da por tierra esta posibilidad. Sin embargo cuando Lacan teorizó acerca de la forclusión del Nombre del Padre y lo modos de estabilización, refirió que la metáfora delirante no era la única vía. También el concepto de “Estructuras Sintomadas” y del “Nudo Joyciano” permitirían pensar la incorporación de esta patología como entidad diferenciada.
En esta breve reseña, también son de destacar los aportes de D. Meltzer quien enriquece las conceptualizaciones de Bion y Klein a partir de sus teorizaciones acerca de las fobias espaciales y la organización narcisista pseudo-madura. También corresponde mencionar a J. Bleger, quien describió el concepto de personalidades fácticas pensándolas organizadas en torno a identificaciones adhesivas
[21].Como es posible observar ha sido una gran variedad de psiquiatras y psicoanalistas que hasta la actualidad han realizado extensas conceptualizaciones teórico-clínicas acerca del paciente con Estado Límite. De este modo queda situada la polémica conceptual entre Borderline y Estado Límite como entidades no homologables según ciertas líneas de pensamiento, al igual que el concepto de organizaciones, estructuras o estados para referirse a estas patologías. Ya sea que pertenezcan a la escuela francesa, inglesa o americana, y también a la línea argentina, hay algunos puntos en los que se producen coincidencias a pesar que muchos de ellos plantean conceptos innovadores y diferenciales. Estas coincidencias indican que la característica central de este tipo de pacientes es una profunda disfunción del yo en la que hay una tendencia a la descarga y repetición de lo traumático[22]. La tendencia a actuar y la desorganización del yo sustituyen a la elaboración psíquica. La persona con patología limítrofe es invadida por angustias y defensas primarias que dan cuenta de la labilidad de las fronteras entre el yo y el objeto.
Lic. Ileana V. Fischer: Psicoanalista. Miembro de la Secretaría Académica de la Asociación Escuela Argentina de Psicoterapia para Graduados (AEAPG). Auxiliar docente. Miembro del Comité de Redacción de la Revista Virtual de la AEAPG Psicoanálisis: ayer y hoy. Terapeuta del Centro de Investigación y Orientación Comunitaria “Dr. Arnaldo Rascovsky”
[1] Hughes, C. (1884): Borderline psychiatric records. Prodromal symtoms of physical impatients. Alienist and Neurologist .1884
[2] Bergeret, J.(1990): Los estados límites 20 años después, entrevista por Dominique Wintrebert. Rev. Vertex. Vol. I- Nº 1. Buenos Aires. 1990.
[3] Bergeret, J: Los estados límites y su organización en
[4] Kernberg, O.: Desórdenes fronterizos y narcisismo patológico. Ed. Paidós. México.1993
[5] Gobbi, H. (1990): Disturbio Borderline. Sinopsis clínica y metapsicológica. Rev. Vertex. Vol I-Nº 1 Buenos Aires. 1990.
[6] Stern, A. (1938): Psychoanalytic investigation of therapy in the borderline neurosis Psycoanal. Quart., 7, 467.
[7] Deutsch, H. (1942): Algunas formas de trastorno emocional y su relación con la esquizofrenia Rev. De Psi., 1968. Nº 2.
[8] Knight, R. (1954): Estados fronterizos. En psiquiatría psicoanalítica. Ed. Hormé
[9] Bion, W. (1976): Emocional turbulence. En Borderline Personality Disorders Ed by hartocollis. New Cork: I.U. P. Inc., 1993.
[10] Bion, W. (1957) Diferenciación de las personalidades psicóticas y neuróticas En Volviendo a pensar Ed. Hormé.
[11] Green, A. (1983): The borderline concept. En Borderline Personality Disorders. Ed. P Hartocollis, Ob cit
[12] Green, A. (1983): Narcisismo de vida, narcisismo de muerte. Buenos Aires. Ed. Amorrortu
[13] Klein, M. (1946): Una contribución a la psicogénesis de los estados maníacos depresivos. O. C. T. 2. Ed. Paidós.
[14] Rosenfeld, H. (1971): A clinical approach to the theory of the life and death instincts. Int. J. phycho-Anal., Vol. 52
[15] Segal, H (1964): Introducción a la obra de Melanie Klein. Cap. IV. Ed. Paidós.
[16] Hornstein, L.: Intersubjetividad y Clínica. Ed. Paidós. 2003.
[17] Kernberg, O.: Desórdenes fronterizos y narcisismo patológico. Ed. Paidós. México.1993
[18] Hornstein, L.: Intersubjetividad y Clínica. Ed. Paidós. 2003.
[19] Lacan, J. (1955-56): Seminario III. Las psicosis. Ed. Paidós.
[20] Lacan, J. (1974-76): Seminarios 22 y 23. Navarin èditeur
[21] Gobbi, H. (1990): Disturbio Borderline. Sinopsis clínica y metapsicológica. Rev. Vertex. Vol I-Nº 1 Buenos Aires. 1990.
[22] Hornstein, L.: Intersubjetividad y Clínica. Ed. Paidós. 2003.
