por Paula Marrafini

El primer concepto a desarrollar en este trabajo es el de neuroplasticidad. La neuroplasticidad es un concepto actual de las neurociencias que parte de una comprobación: la capacidad de cambio y de adaptación del sistema nervioso frente a un estímulo ambiental, tanto si este es positivo como si es negativo. Este concepto implica una nueva visión del sistema nervioso que ya no podrá ser considerado como una organización fija de redes neuronales sino como un conjunto de redes abiertas, modulables por la experiencia y que pueden modificar el estado anterior. Algo de esto había sido mencionado por Freud en sus primeros escritos, tanto cuando se ocupa de lo que sería desde un punto de vista metapsicológico los aspectos económicos del psiquismo, es decir, los modos de circulación de la energía a través del sistema nervioso (descripto en su modelo de diferentes tipos de neuronas en el Proyecto de Psicología); como cuando desarrolla la definición de un término: el de huella mnémica. El concepto de huella mnémica implica que la experiencia es capaz de producir cambios y dejar una impronta a nivel psíquico. Sin embargo Freud plantea algo más, esta impronta o huella psíquica no es única ni estable, sino que es dinámica y puede ser transcripta en diferentes sistemas que formarán la arquitectura del inconsciente.

En la carta 52 de 1896 mencionaba: “…trabajo con el supuesto de que nuestro mecanismo psíquico se ha generado por estratificación sucesiva, pues de tiempo en tiempo el material preexistente de huellas anémicas experimenta una retranscripción. Lo esencialmente nuevo en mi teoría es, entonces, la tesis de que la memoria no preexiste de manera simple, sino múltiple, está registrada en diversas variedades de signos”.

La neurobiología actual confirma estas teorizaciones freudianas cuando plantea que la plasticidad de las redes neuronales permite la inscripción y la modificación de la experiencia.

Previamente se consideraba que el aprendizaje y el desarrollo del sistema nervioso tenían un fin luego de un determinado período; actualmente el cambio conceptual implica la posibilidad mediada por la química cerebral de inducir cambios en la capacidad de aprender y de adaptarse durante toda la vida. El psiquiatra y psicoanalista Eric Kandel (premio Nobel de Medicina en el año 2000) tuvo mucho que ver en estos nuevos conceptos. Sus investigaciones iniciaron el estudio de la plasticidad sináptica a largo plazo y su relación con el aprendizaje y el almacenamiento de la memoria. Otros autores como Francois Ansermet y Pierre Magistretti, psiquiatra y doctor en biología respectivamente, desarrollaron en su obra “A cada cual su cerebro” la relación entre huella sináptica y huella mnémica.

Así, la neuroplasticidad nos puede ayudar a comprender los procesos biológicos del aprendizaje y la memoria, su modulación mediada tanto por la intersubjetividad como por factores socio-ambientales, y el modo de trabajo tanto de la psicoterapia como de un psicofármaco. En este último caso, mediante la persistencia de su acción, consigue que la modificación que en principio se produce por su administración exógena, se vuelva endógena, generando un cambio plástico, una modificación estable en los neurotransmisores. En el caso de las psicoterapias y el psicoanálisis, mediante el contacto gestual, visual y verbal del terapeuta con el paciente, se inducen cambios indirectos y a largo plazo en los mecanismos neuronales del cerebro del paciente. Es decir, plasticidad mediante, la psicoterapia y la farmacoterapia inducen cambios funcionales y estructurales en el cerebro.

El otro concepto a desarrollar es el de las estructuras psicopatológicas denominadas borderline o fronterizas. Este tipo de organización psíquica, que ha aumentado la prevalencia en la clínica actual, cuestiona tanto la teoría psicoanalítica, ya que amplia las clasificaciones previas de las estructuras psíquicas, como la técnica, exigiendo a través de su problemática adaptaciones para que un abordaje analítico sea posible.

A través de este texto, se intenta plantear un ida y vuelta entre las organizaciones fronterizas y la neurotransmisión, entre psicoanálisis y neurociencias, entre lo que se manifiesta, lo que vemos (la clínica); y lo que no vemos, es decir, el correlato neurobiológico y químico que se asocia a esta forma de funcionamiento psíquico, correlato que se caracteriza como mencionamos previamente, por la plasticidad.

Desde el punto de vista de la clasificación, las organizaciones borderline son ubicadas por la Psiquiatría entre los Trastornos de la Personalidad. De acuerdo a esta clasificación se pueden pensar tanto en el descripto con el mismo nombre: Trastorno Límite de la Personalidad (TLP), como también dentro de los que se mencionan como Trastorno Narcisista y Paranoide de la Personalidad. Si bien es el TLP el más cercano en su descripción a la estructura borderline desde la mirada psicoanalítica.

Los trastornos de la personalidad nacerían de rasgos que se han vuelto fijos, inflexibles, inapropiados y disfuncionales en lo subjetivo, en el ámbito familiar, y en el sociocultural, tanto como para pasar de ser una cuestión singular de la subjetividad a una característica patológica que se torna crónica y estable. En un repaso rápido de la clínica mencionaremos la ansiedad difusa, las fobias múltiples, la impulsividad, la ideación paranoide, los sentimientos crónicos de vacío, las tendencias sexuales perverso-polimorfas, las descompensaciones en episodios micropsicóticos, la escisión, la regresión y la desmentida como mecanismos de defensa; y la inestabilidad afectiva. La rabia y los ataques de ira son también comunes, se desencadenan en forma explosiva y durante los mismos suelen presentarse episodios de heteroagresividad y más frecuentemente, de autoagresividad.

A nivel vincular se presentan como sumamente demandantes y manipuladores, con tendencia a las transgresiones y a conductas antisociales de vagabundeo o delincuencia, asociados con una continua labilidad emocional que puede generar la búsqueda de mecanismos de respuesta tóxicos para estabilizarse (tanto para estimularse como para tranquilizarse).

Desde un punto de vista neurohormonal, a partir de la década de 1990, se realizan estudios que plantean la influencia epigenética sobre el desarrollo de la conducta. En el caso de las organizaciones fronterizas, se vincula a la secreción de cortisol (hormona que interviene en la respuesta al stress) cuyos niveles elevados, tanto endógenos como inducidos, en forma sostenida en los primeros años de la vida, podrían provocar modificaciones funcionales en el hipocampo, vía el eje hipotálamo-hipofisiario adrenal (EHHA). El EHHA es un complejo sistema de respuesta a stress que regula los niveles de la ya mencionada hormona del stress, el cortisol. La misma es liberada cuando un individuo es confrontado con una situación ambiental adversa, o con un desafío frente al cual no dispone de una estrategia efectiva para superarlo. El recién nacido muestra una respuesta al stress altamente reactiva en el momento del nacimiento, luego esta hiperreactividad disminuye gradualmente a lo largo del primer año de vida, lo que parece tener que ver, en parte, con la calidad del cuidado materno, o de quien ejerza la función materna. Incluso se plantea, que en niños con una predisposición temperamental a respuestas intensificadas ante el stress, la receptividad del cuidador ante las señales del niño podría anular esta predisposición genética. En cambio, la ausencia de un cuidador disponible y receptivo da lugar a importantes elevaciones en los niveles de cortisol ante los stressores de la infancia, que en consecuencia generan posteriormente, cierta tendencia a la aparición de síntomas asociados con conductas desadaptativas, impulsivas y agresivas, como mecanismos estables de respuesta a la adversidad.

Por otro lado, las líneas de investigación neurobiológica plantean como hipótesis etiológica una disfuncionalidad del sistema límbico, en particular con la estructura denominada amígdala, estructura compuesta por un conjunto de núcleos de neuronales localizados en la profundidad de los lóbulos temporales. La amígdala estaría implicada en la regulación de las respuestas emocionales, en la prioridad en la respuesta ante un estímulo, en la generación de emociones como el miedo, el pánico y la ira, y también, vinculada al hipocampo, en la consolidación de la memoria. Esta disfuncionalidad se relaciona con una falta de inhibición desde las áreas corticales relacionadas con la racionalidad y la adaptación a comportamientos sociales aceptables; es decir las áreas que nos permiten pensar antes de actuar, elaborar la información y elegir el plan más adecuado La actividad metabólica en estas áreas (corteza prefrontal y regiones orbito frontal y ventromedial) está reducida, produciéndose una falla en el componente inhibitorio que parte de la corteza prefrontal hacia la amígdala ipsilateral y que modula la respuesta emocional. Además se habla de un e componente excitatorio originado en el núcleo central de la amígdala y que genera un estado de atención vigilante ante una situación de stress, suele activarse ante situaciones cotidianas no amenazantes, provocando estados disociativos así como una alta tolerancia al dolor físico. Se plantea también que la velocidad de conducción del impulso nervioso es más rápida en las áreas límbicas y temporales del cerebro que en las vías cortico-subcorticales. Así, hay una impregnación del modo respuesta emocional por sobre el racional y una dificultad para inhibir conductas patológicas relacionadas con la agresión y la impulsividad; es decir, el paciente no tiene el escenario eléctrico y químico adecuado para poder inhibir un estallido emocional. Con el tiempo este circuito se aprehende y se facilita traduciéndose en una hiperreactividad frente a estímulos intrascendentes, sintomatología disociativa, depresiva y a veces alucinatoria, sumada a la ya mencionada incontinencia emocional crónica. En muchos de estos pacientes se ha detectado una historia de sufrimiento durante la infancia de algún tipo de abuso, ya sea físico, verbal o sexual, en general manifiestos y explícitos. Sin embargo, hoy sabemos que nuestro cerebro procesa todas las vivencias, sin importar su cualidad, de un modo similar. Da lo mismo (como impacto perceptual) haber sido maltratado o ignorado en la infancia que haber percibido el haberlo sido. Estos eventos, tanto los reales como los mediados por la percepción subjetiva, tienen carácter traumático, y por ende capacidad de desorganizar, de modificar el funcionamiento e incluso la arquitectura neuronal en el sistema límbico, fijando una neuroplasticidad inadecuada y aberrante.

De acuerdo a la neurotransmisión se puede hablar de alteraciones neuroquímicas subyacentes a las organizaciones fronterizas, si bien son hipótesis que distan de ser concluyentes, el conocerlas es un aporte para la comprensión de la clínica y la elección de los tratamientos farmacológicos. La clínica predominante se relaciona con el compromiso de diferentes sistemas de neurotransmisores. En los pacientes con una tendencia a la búsqueda de la excitación o de estímulos que tienen que ver con la novedad y con conductas de riesgo, el neurotransmisor implicado sería la Dopamina estudiada como responsable de las conductas de búsqueda de placer y riesgo. Los pacientes con mayor tendencia depresiva se asocian a una desregulación del sistema serotoninérgico, o bien por una disminución del nivel basal de serotonina, o bien por alteraciones en los sitios de recepción del neurotransmisor, o bien por alteraciones en el transportador de serotonina.

Los pacientes en los cuales predomina la impulsividad y la agresividad obedecen a una hipersensibilidad de receptores de noradrenérgicos (irritabilidad y agresión) que se puede corroborar con mediciones en plasma y el líquido cefalorraquídeo (LCR) sumados a la mencionada desregulación del sistema serotoninérgico (impulsividad). En estos pacientes se ha observado además una alteración en los opiodes endógenos que se manifiesta en las cuestiones autoagresivas y de automutilación, estas personas tendrían un umbral superior para el dolor mediado por niveles altos de endorfinas plasmáticas.

En los pacientes con características esquizoides se habla de una alteración de la función del sistema dopaminérgico.

Es interesante mencionar que actualmente se considera al sistema dopaminérgico como un metasistema que regula todos los demás: opiode, noradrenérgico, serotoninérgico gabaérgico y cannabinoide; siendo además la vía dopaminérgica mesolímbica la responsable de repetir un estímulo que en otro tiempo resultó placentero, mediante una conducta de búsqueda y de aproximación al estímulo (craving). Por esto se la menciona como la vía responsable del placer y la recompensa cerebrales. Es decir, si bien el sistema opiode regula la experiencia placentera, el metasistema dopaminérgico activa o desactiva la conducta de búsqueda. En los pacientes fronterizos se piensa que la experiencia placentera que debía estar mediada por el sistema opiode, al no poder alcanzarse en relación a las experiencias traumáticas tempranas, se ha desplazado a la vía dopaminérgica que revierte la dificultad de lograr la satisfacción a través de una conducta de búsqueda que es en general desadaptativa (consumo de sustancias, actividades de riesgo, etc.)

Desde el modelo clínico de las organizaciones fronterizas, sin intentos de generalización que obstaculizen la mirada singular sobre cada paciente, este trabajo ha intentado dejar planteada la complejidad anatomo funcional que transcurre dinámicamente, tras un síntoma psíquico. Poniéndose en evidencia, en el escenario de la neuroplasticidad, el importante vínculo entre esta complejidad neurobiológica y las experiencias subjetivas tempranas relacionadas con la función materna.

Dra. Paula Marrafini: Médica Psiquiatra. Psicoanalista. Socia activa de la Asociación Escuela Argentina de Psicoterapia para Graduados; miembro del Equipo de Interconsulta Psiquiátrica del Centro de Investigación y Orientación Comunitaria “Dr. Arnaldo Rascovsky”; miembro del Comité Editorial de la Revista Virtual: Psicoanálisis: ayer y hoy. Miembro del Equipo de psicosomática, stress y trauma del Hospital Teodoro Álvarez.

Bibliografía

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Kandel, Eric R.: Psiquiatría, Psicoanálisis, y la nueva biología de la mente, Ars Médica, 2007.

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Koldobsky, N. M. S.: Trastornos de Personalidad, Aspectos generales para su tratamiento (comp.), Polemos, 2009.