Criterios de curación y objetivos terapéuticos en el psicoanálisis. Escuela Americana

Dr. César Merea: Vamos a comenzar la conferencia del doctor Valeros, que cierra el ciclo destinado a elucidar la problemática de objetivos de la cura analítica y los criterios de curación.

Dr. Valeros: Tuve la impresión de que el estudio de los cambios en el proceso psicoanalítico es una forma de llegar al tema de los criterios de curación.

En la Fundación Menninger se hizo una investigación muy amplia y prolongada sobre el tema del cambio en el proceso psicoanalítico. Investigación que llevó alrededor de veinte años en su totalidad y en donde participaron Otto Kernberg, Roy Schafer y Robert Wallertein, entre otros.

Parte del informe de esta investigación se ha publicado como libro, con el título de La anatomía del cambio, cuyo autor es Stephen Appelbaum, psicoanalista americano de la Fundación Menninger.

Conviene recordar que es difícil hablar de la "escuela americana" en el sentido de que en Estados Unidos hay distintas escuelas que tienen diferencias bastante acentuadas.

De todos modos, la orientación psicoanalítica de la Menninger responde a lo que podría ser el grueso del pensamiento psicoanalítico americano y sigue una tradición directa del análisis clásico freudiano de Europa central.

Los primeros analistas didactas y fundadores del Instituto de la Menninger vinieron todos de Alemania, alrededor del año 1940, y después siguió en la misma línea.

Ustedes conocen seguramente la orientación a través de los trabajos de David Rappaport, que fue el maestro de la gente que llevó a cabo este proyecto.

El proyecto de investigación de los cambios en psicoterapia se hizo tan amplio y complejo dentro de la cantidad de variables estudiadas que para sistematizarlo, fue dividido en tres grandes áreas.

Una fue el estudio de las variables intrapsíquicas, otra fue el estudio de las variables ambientales y la tercera, el estudio de las variables del proceso analítico propiamente dicho.

Lo que voy a tratar es el informe de estudio de las variables intrapsíquicas. Voy a relatar cómo se hizo esa investigación para orientar lo que voy a desarrollar y para resumir algunos capítulos del libro que son descripción de la metodología.

Las variables intrapsíquicas se estudiaron en base a tests psicológicos, no así el estudio de las otras variables. Las variables del proceso psicoanalítico propiamente dicho se estudiaron en base al informe de los analistas, y el estudio de las variables ambientales se hizo en base a toda la información clínica, que para pacientes internados, que son la mitad, son muy amplias. En la Clínica Menninger, cuando el paciente se halla internado, se cuenta con informes clínicos de una cantidad de terapistas o de personas en contacto con el paciente, como enfermeras, terapistas ocupacionales, musicoterapistas y líderes de grupo. De todas las actividades en las que participa el paciente hay información clínica para estudiar las variables ambientales en relación con el proceso de cambio.

Para estudiar las variables intrapsíquicas se utilizaron tests psicológicos.

La batería de tests psicológicos que se administraba a los pacientes consistía en el Wechsler-Bellevue; Rorschach; Test de Asociación de Palabras; TAT.; Test de Agrupamiento de Objetos y Test de Recuerdo de Historias de Babcock.

A todos los pacientes que incluyeron en el estudio, se les administró toda la batería de tests en tres momentos: al iniciar el análisis, a la terminación del análisis y dos años después del análisis.

De manera que en este estudio se informa sobre hallazgos del proceso analítico propiamente dicho y también sobre el follow-up, que comprende desde la terminación hasta dos años posteriores.

La cantidad de los casos estudiados, sobre los que se basa esta investigación, es de treinta y cuatro.

De estos, anticipé que diecisiete pacientes durante su tratamiento habían estado internados.

El criterio de estos autores es que esta muestra no es representativa de la gran mayoría de pacientes analíticos, sino que muy probablemente se trata de pacientes más severamente enfermos que el promedio. Esto es muy repetido durante el libro, pero anticipo que en ningún momento los autores consideran que el hecho de que estos pacientes fueran especialmente enfermos o más que el grupo promedio, cambie esencialmente los hallazgos de los cuales vamos a hablar.

Quien administró los tests al paciente al comienzo del análisis era alguien que no pertenecía al equipo de investigación y que hacía los tests de rutina, porque el paciente no había sido todavía designado para la investigación. Los pacientes fueron seleccionados para ser investigados después que los procesos psicoanalíticos habían comenzado o terminado. De manera que la investigación se hace sobre los protocolos de los tests de pacientes que no habían sido designados en función de la investigación, ni el analista ni el psicólogo que los estudió podían tener idea de que esos pacientes iban a pertenecer a la investigación.

Las variables intrapsíquicas es una forma de mencionar los aspectos de la personalidad que se han estudiado. Voy a mencionar la lista de las variables que se buscaban evaluar en los informes y en los protocolos de los tests al inicio, a la terminación y al seguimiento.

Se estudiaron veintitrés variables para cada paciente, en cada uno de los momentos. Los investigadores las han dividido en tres categorías en términos de cuán apropiadas han considerado estas variables para ser evaluadas a través de esta metodología de los tests psicológicos.

Las variables que ellos consideraron más adecuadas para ser evaluadas con esta metodología son: depresión, culpa consciente, pautas de defensa, organización de los afectos, organización del pensamiento, conflictos neuróticos centrales, ansiedad, identidad, fortaleza yoica y coeficiente de inteligencia.

Otras variables estudiadas y que fueron consideradas moderadamente específicas o moderadamente adecuadas para ser evaluadas con la metodología de tests psicológicos fueron: externalización, mentalidad psicológica, insight, honestidad y beneficios secundarios.
Y el tercer grupo, que fueron variables que los autores consideraron menos adecuadas para ser evaluadas por este método son: la aloplasticidad, la tolerancia a la ansiedad, la extensión de los deseos de cambio del paciente, los paradigmas o pautas transferenciales, la sublimación, la somatización, los síntomas clásicos, la cualidad de las relaciones interpersonales y la culpa inconsciente.

La lista de las variables transmite claramente qué tipos de factores o aspectos de la personalidad han tratado de investigar.

El informe del estudio detallado de cada una de las variables en los treinta y cuatro pacientes y en relación con el inicio, la terminación y el seguimiento forman la parte más extensa del libro aunque quizás no la más trascendental.

He pensado ilustrar el tipo de conclusiones a las que arriban en el estudio detallado de cada una de estas variables después que les resuma el tipo de conclusiones más generales sobre el tema de los cambios. Me pareció que iba a confundir menos a los analistas que estamos poco habituados a tener informes de este tipo.

Lo que se quería investigar era una posible respuesta a las siguientes preguntas principales: en primer lugar, si hay cambios en el psicoanálisis o en la psicoterapia en general.

En segundo lugar, si hubiera cambios, cuál es su sentido, ¿son positivos o son negativos? Y también la posibilidad de discriminarlos. Si hay cambios, qué y cuánto cambia. Si hay pautas que discriminen esos cambios y si hay factores discriminables dentro del cambio.

Me ha sido difícil imaginar cuál era la mejor forma de transmitir tantos hallazgos, informados con una metodología que no es la habitual de los escritos psicoanalíticos, aunque no hay ningún término ni concepto que se aparte del psicoanálisis.

Pero el estudio detallado, tan discriminado, a veces desarticulado de un proceso es difícil de evaluar. Como seguramente tenemos una ecuación personal para evaluar lo que es trascendental, voy a dejar de lado una selección y les voy a decir, en primer lugar, cuáles son las conclusiones más generales del estudio.

La primera tiene que ver con la primera pregunta general, si hay cambio y cuán extensos son los cambios; la respuesta es que prácticamente la totalidad de las personas que cursan un proceso psicoanalítico muestran cambios, para esto no hay excepción, aunque esto es una evaluación de la totalidad de las variables.

Estudiadas las variables individualmente, hay algunas que no cambian en algunas personas y les voy a puntualizar los porcentajes y el tipo de relación con la estructura de la personalidad.

No sólo la totalidad de las personas cambian durante el proceso psicoanalítico sino que prácticamente la totalidad de las personas lo hacen durante el período que sigue al proceso psicoanalítico.

El período que va de la terminación al "follow-up" de dos años muestra cambios en todos los pacientes. Hay distintas pautas y distintos sentidos, pero es muy claro que el proceso psicoanalítico pone en marcha procesos de cambio en todas las personas que lo cursan y son procesos que continúan después de terminado el análisis.
Esto ya comienza a plantear preguntas interesantes sobre el título de esta charla, "Criterios de terminación", porque si uno tiene en cuenta que se pone en marcha un proceso que va a continuar después de la terminación, este hecho se convierte en uno de los elementos de juicio para la terminación.

No siempre los cambios son positivos, globalmente el setenta y cinco por ciento de los pacientes muestran cambios positivos y un veinticinco por ciento muestran cambios negativos.

Estas cifras corresponden al período que va del inicio a la terminación del análisis.

Estas cifras para el período que va de la terminación al "follow-up" varían un poco. En este último, los cambios positivos continúan en un sesenta y ocho por ciento de los casos y los cambios negativos o empeoramientos aumentan, son de un treinta y dos por ciento de los casos.

Dentro de cada uno de los grupos mencionados, la amplitud del cambio varía desde un mínimo a un cambio notable, tanto en sentido positivo como en sentido negativo.

Los cambios notables, tanto si se estudian las variables separadamente como la variación global de la personalidad, son raros.

La variable "resolución de conflictos neuróticos básicos" es una de aquellas donde los cambios notables o los cambios acentuados son más raros. Cuando los autores dicen que la resolución de los conflictos neuróticos en forma notable son raros, tienen un criterio muy preciso y muy exigente. Resolución del conflicto neurótico, en este sentido, implica que el conflicto neurótico no esté más en la personalidad.

Además del estudio de las variables en sí, individualmente, los autores investigaron qué tipo de correlaciones hay en los cambios de las diferentes variables entre sí.

Cuáles tienden a mejorar agrupadamente, si hay conformaciones de pautas en las formas del cambio, si se pueden describir perfiles o pautas de cambio.

Por ejemplo: cuando el "insight" mejora, con qué pautas lo hace, con qué otras variables se relaciona la mejoría. O si hay mejorías en las pautas de defensa, qué tipo de agrupamiento de variables se correlaciona estadísticamente en forma significativa con el mejoramiento en las pautas de defensa.

Alrededor de este estudio de pautas creo haber encontrado algunas de las formulaciones más interesantes y quizás menos esperadas que vamos a comentar.

Del estudio de estos agrupamientos, o de estos posibles perfiles de cambio, se le impuso a los autores la evidencia de dos grandes formas que describieron como "loosening" y "tightening", y que podríamos transitoriamente traducir como "aflojamiento" y "ajustamiento".

La mejoría por "tightening" muestra un mayor control de los procesos ideativos, que se han vuelto menos ricos y más formales y controlados, y mayor control de los afectos, impulsos y de la conducta en general.

En la mejoría por "loosening" se ve una mayor capacidad ideativa, mayor recurso de afectos, tanto en intensidad como en amplitud, mayor riqueza en la acción y en la conducta en general. Para repetir una vez más digamos que hay formas de mejoría y pautas de las mismas que difieren de persona a persona.

Pero dentro de estos grandes agrupamientos y con igual punto de vista, se pueden discriminar formas más precisas de cambio.

Y esto nos llevaría a una de las conclusiones más importantes del estudio: las posibilidades y las limitaciones de cambios en el proceso psicoanalítico están en una relación directa y estrecha con la estructura de la personalidad al inicio del análisis. Si esto fuese así, los criterios de curación deberían estar basados en la estructura de personalidad al inicio del análisis. De hecho los autores dan por descontado que no estamos hablando de un diagnóstico inicial estanco, y un segundo diagnóstico en una fecha de terminación. No es un proceso simple. Está la idea de que el proceso psicoanalítico debería ser conducido en la técnica y en la evaluación, por un constante juego dialéctico que se va dando en el proceso psicoanalítico, mejorando la evaluación inicial de la estructura de la personalidad. Y ese permanente diagnóstico actualizado de la estructura de la personalidad dará cuenta de las posibilidades, de las limitaciones y de las necesidades de la técnica.

El verdadero parámetro para los criterios de curación es la estructura de la personalidad del paciente al inicio del tratamiento, sobre la cual valorar hasta dónde ha llegado el proceso psicoanalítico, si aportó lo que podía aportar, con las limitaciones que necesariamente iba a tener.

Dentro de la investigación se hizo una especial, muy trabajosa, para comparar la efectividad y la precisión del método de evaluación con tests psicológicos comparado con el método de evaluación clínica.

Se estudió en detalle lo que pudo conocer y estudiar el analista que trató al paciente en su estudio clínico, comparado con los hallazgos y lo que investigó el psicólogo a través de los tests en los tres momentos y en cuanto a las predicciones de posibilidades y limitaciones del proceso psicoanalítico. En las tres instancias, iniciación, terminación y follow-up, las investigaciones hechas con los tests psicológicos fueron superiores a las que hicieron los analistas con los métodos clínicos.

Cuando hicieron este estudio comparativo de la capacidad predictiva del método clínico y el método de tests psicológicos, identificaron qué variables habían sido las fundamentales en mejorar el diagnóstico del psicólogo respecto del diagnóstico del clínico, y de esas variables, las estructurales fueron las de peso.

Es decir, el método del test psicológico es mucho más fidedigno, por lo menos grupalmente hablando, para hacer la evaluación de la personalidad, sobre todo de los elementos estructurales como: pautas de defensa, organización del pensamiento y una en especial que se llama fortaleza yoica. Esta variable es problemática por su imprecisión conceptual, y por ser tan vital en la correcta evaluación diagnóstica del paciente.

Estos autores están muy conscientes de estas dos cosas. Para esta variable usan la definición hecha por Otto Kernberg para la investigación. Kernberg dice que la fortaleza yoica es una combinación de tres elementos: uno es el grado de integración, estabilidad y flexibilidad de las estructuras intrapsíquicas. Incluyendo variables como pautas de defensa y tolerancia de la ansiedad e implícitamente los conceptos de control de impulsos, organización del pensamiento y capacidad sublimatoria. Otro de los elementos es el grado en que las relaciones interpersonales son adaptativas, profundas y gratificantes de las necesidades instintivas normales. Y el tercero es el grado en que el mal funcionamiento de la estructura intrapsíquica es manifestado en síntomas.

Quise leer esta definición para mostrar qué atentos están los autores a la imprecisión de esta variable y recordarles que esta variable es la más decisiva en la predicción de las posibilidades de cambio y de las limitaciones. Es una paradoja que invita a ser resuelta.

Dr. Dunayevich: Si una de las variables fundamentales para establecer los cambios es esta fortaleza yoica, y a la vez esta fortaleza yoica es una verdadera fortaleza porque tiene unos mil quinientos cañones que la constituyen, es complejo evaluar en este tipo de organización la estabilidad de los cambios, el sentido de los cambios.

Cuánto hay acá de ideológico, cuánto hay de teórico, creo que es un problema importante, especialmente cuando se refiere tanto a los valores adaptativos.

Si es posible, me gustaría escuchar otras preguntas u otros comentarios.

Intervención: ¿Cuál es la posibilidad de la contraprueba de los cambios que se producen sin psicoanálisis?

Dr. Valeros: Ellos han considerado a los pacientes en su estado al inicio del tratamiento como el grupo control y no han usado ningún otro tipo de control.

Intervención: Si me aclara un poco más el concepto de lo "ajustado" y de lo "suelto"; cómo en un punto de vista el control es entendido como cambio y cómo desde otro sería todo lo contrario.

Intervención: Yo no entiendo muy bien qué quiere decir eso de los cambios notables, en cuanto que aparecen o tienen que desaparecer los conflictos psíquicos, o qué entienden en este caso por conflictos psíquicos.

Dr. Valeros: Los conflictos neuróticos básicos. Hay dos preguntas que están muy relacionadas: la pregunta de qué entienden por cambio positivo y cambio negativo, y la pregunta suya.

Ellos destacan por lo menos dos formas principales de hacer la evaluación de cambios positivos o cambios negativos. Una es la de estudiar las variables en sí, por ejemplo, uno puede estudiar insight, y en la variable insight uno puede definir qué es positivo y negativo en forma simple, ésa es una de las variables que aparentemente no presenta ninguna dificultad para definir lo que es positivo o negativo. Más insight es positivo, menos insight es negativo.

Hay otras variables que presentan otro tipo muy complejo de evaluación, por ejemplo, ansiedad.

Una variable como ansiedad tiene la posibilidad de ser evaluada en sí misma, es decir, aumento o disminución de la ansiedad. Pero además puede estudiarse la repercusión positiva o negativa del aumento o disminución de la ansiedad para la totalidad de la personalidad de un paciente dado.

Para cierta personalidad, el aumento de la experiencia de ansiedad puede ser un elemento positivo, para otro tipo de personalidad puede ser un elemento negativo. En cuanto al criterio, especifican que cuando el aumento de la ansiedad resulta en una desorganización del funcionamiento de la personalidad, esto es tomado como negativo, y, a la inversa, para quienes el aumento de la ansiedad significa una mayor riqueza de la ideación, del contacto con la realidad, de las posibilidades creativas de conducta, esto es tomado como un elemento positivo. Es este tipo de valoración el que permite ver que hay dos grandes agrupamientos de pautas de cambio que mencionamos al principio. Porque del mismo modo que para cierto tipo de personas el aumento de la ansiedad es desorganizante, esto se correlaciona positivamente con una mejor estructuración de las pautas de defensa para ese tipo de personas, indica una mejoría. En cambio, un ajustamiento con mayor precisión de las defensas para las personas que mejoran por "loosening", es un elemento negativo.

De manera que la evaluación de cada variable tiene sentido sólo en función de la estructura de la totalidad de la personalidad. Ése es otro de los comentarios, si ustedes quieren, para el título de la charla. El primero era evaluación de lo logrado y de lo limitado de un proceso analítico en función de la organización general de la personalidad al inicio. El otro es que estas variables, si se usan como índices del estudio del cambio, tienen sentido sólo en función de una organización de personalidad específica. Por ejemplo, no siempre el aumento de insight se correlaciona positivamente con mejorías. Además, el estudio detallado de cómo o con qué se relaciona el insight, los lleva a ver que en las formas de cambio del tipo tightening hay personas que mejoran con cambios estructurales en la personalidad, sin aumento del insight.

Una de las conclusiones notables de este estudio es que en la mejoría de tipo "tightening" hay cambios en todas las variables estructurales: en las pautas de defensa, en la organización del pensamiento, en la organización de los afectos, sin cambios de insight.

En cambio, los que mejoran con "loosening" responden a nuestra preconcepción. El insight está estrictamente correlacionado con la ideación, con la mayor riqueza afectiva, con más intensos afectos. Casi todas las personas que mejoran con la pauta del "loosening" relacionada con el insight y la ideación, son personas que al terminar el análisis sufren mucho más que cuando lo iniciaron, si por sufrimiento incluimos experiencia consciente de ansiedad, experiencia consciente de depresión y de culpa.

Dentro de los pacientes que empeoran con el tratamiento hay un subgrupo de personas que empeoran con el aumento de insight, porque para ellos el insight no cumple la función en la personalidad que nosotros le asignamos universalmente.

El insight es como una espada de dos filos para estos autores. Ellos creen que hay estructuras de personalidad para quienes el insight puede ser perturbador.

También están conscientes de que es necesario precisar las clases de insight, que es muy impreciso hablar de insight como si hubiese una sola clase.

Intervención: Cuesta entender cómo puede haber un cambio sin insight, por dónde pasaría, porque no está hablando de un cambio en un área, está hablando de un cambio estructural.

Dr. Valeros: Sí, de un cambio estructural. Precisable, medible, describible.

Mi primera respuesta sería que su comentario está hecho en base a una concepción del proceso psicoanalítico.

El comentario suyo, enfocado desde el punto del desarrollo humano, tiene menos fuerza porque, si todo cambio se basase en el insight, nadie tendría desarrollo mental.

Le digo cuál es mi opinión personal sobre esto, que me interesó especialmente. Estos autores, tibiamente, dicen que estos procesos de cambios estructurales sin insight, deben seguramente estar vinculados al proceso psicológico de relación objetal con el analista, pero no especifican más que eso. Estoy de acuerdo con el enunciado y estoy desconforme con el estudio de este hecho, porque creo que podría ser estudiado con mucho más detalle.

Mi impresión personal es que pueden ocurrir numerosos procesos psicológicos de conocimiento a través de procesos de identificación, que no necesariamente son mediados por un insight consciente. De estos procesos de conocimiento conocemos poco en forma discriminante pero tenemos hartas evidencias de los mismos en el desarrollo de cualquier niño.

Intervención: Pensé inmediatamente que estas pautas de mejoramiento con relación al "loosening" y al "tightening" no necesariamente tenían que pasar por lo ideológico, porque lo remití a lo que dijiste del punto de partida de la personalidad previa.

El que estudió mucho esto fue David Liberman. Cuando él dice que el mejoramiento pasa por la posibilidad de ampliar el espectro defensivo, que un obsesivo se podrá curar haciéndose más histérico y un histérico se podrá curar haciéndose más obsesivo. Digamos, logrando pautas, planteando su personalidad básica en ese sentido. Por eso no necesariamente pasa por lo ideológico, sino que pasa por un modelo de criterio de curación.

Intervención: Otra cosa que te quería preguntar es si hay elementos de no cambio que son evaluados como positivos.

Dr. Valeros: Hay pacientes que tienen determinado tipo de estructura que si la cambian puede ser un cambio más bien por inducción, por ejemplo terapéutica, pero no por verdadero cambio.

Hay un tipo de pacientes entre los subagrupamientos de estos dos grandes grupos que tiene la tendencia a hacer una identificación mimética con aspectos yoicos del analista. Esto está evaluado en forma negativa, se lo registra como un cambio negativo.

Intervención: ¿Cómo se relaciona con estos diecisiete pacientes que estuvieron internados: tenían conflictos neuróticos básicos o se trataba de ansiedades psicóticas puestas en juego?

Dr. Valeros: Cuando estudian la naturaleza de los conflictos incluyen conflictos como dependencia oral, agresión oral, que por lo que conozco de esta forma de pensamiento es lo que nosotros incluimos dentro de conflictos psicóticos o ansiedades psicóticas.

Intervención: ¿No incluye la idea de la analizabilidad, algo así como qué paciente sería analizable? Porque tomando este esquema parece como que todo fuese analizable.

Dr. Valeros: De este grupo de treinta y cuatro pacientes, aproximadamente veinticinco estaban en un análisis formal de cuatro a cinco sesiones por semana. Un pequeño grupo de estos pacientes, alrededor de ocho, estaba en lo que allí se llama una "psicoterapia psicoanalítica expresiva". Ésta es una contestación formal que implica un cierto criterio; un cierto uso de criterios de analizabilidad. Dado un mismo analista las características, la naturaleza y la amplitud de la expresividad son funciones de las posibilidades y las limitaciones del paciente.

Parecen no haberse empleado diferencias técnicas y uno de los reclamos de este libro es que esto debería ser hecho. Que debía haber muchas más diferencias de técnica y mucho más precisamente relacionadas a la estructura de las personalidades que lo que se ha hecho acá.

Intervención: Todas estas variables son variables, ¿cuáles son las constantes? La constante pareciera ser el método psicoanalítico.

Es decir, ¿cuáles son las constantes y cuáles son las variables? Porque parecen manejarse con un sistema científico de determinadas características que no sé si en psicoanálisis se puede aplicar.

Mirando la lista de variables es como que están todas implicadas unas en otras; entonces, ¿cómo manejan esto para poder hacer los análisis que ellos dicen?

Dr. Valeros: ¿El analista del paciente o el psicólogo de la investigación?

Intervención: El psicólogo de la investigación, por supuesto.

Es decir, cómo explicó primero los casos, de qué manera los ordenó, cuáles variables tuvo en cuenta para agrupar y una vez ordenados por dichas variables, cuáles consideraba constantes y cuáles modificables según los agrupamientos.

Posteriormente, teniendo en cuenta aquéllas, cómo las agrupaba para poder aplicarlas al análisis de esas clasificaciones previas que había hecho. No sé si se entiende mi pregunta.

Dr. Valeros: La entiendo bien, pero sospecho que es al revés. Esto se llaman variables, pueden llamarse aspectos de la personalidad estudiados, ¿qué constante está esperando usted?

Supóngase que se hayan estudiado esos veintitrés aspectos de la personalidad, ¿cuál sería la constante que usted busca?

Son aspectos estudiados, naturalmente se imbrican muchos y en varios casos es difícil desimbricarlos y en otros no es necesario hacerlo, pero se ve que ellos han considerado interesante tener una lista muy amplia de variables, porque aunque se imbrican unas y otras, en ciertos pacientes tal concepto o tal aspecto es más significativo concebirlo de una manera que de otra. Eso explica el alto número de variables, de aspectos estudiados. Ellos no hicieron ningún agrupamiento de antemano, estudiaron treinta y cuatro personas y su curso en el análisis. Después que estudiaron los cursos, estudiaban qué cambiaba, y vieron que había agrupamientos de formas de cambio.

Tal vez sea interesante que yo les comente algunos de los subagrupamientos, aparte de los grandes, del "loosening" y del "tightening".

Intervención: Estaba pensando si podía traducir un poco más la pregunta de Silvia. Me parece que en la primera parte la entendí, después en la segunda y tercera versión la fui perdiendo.

Te referís, por ejemplo, a si había una edad particular de los pacientes o una patología particular. 0 bien, desde otra perspectiva, qué tipo de tratamiento, qué esquema referencial, si había una cierta uniformidad en el tratamiento...

Intervención: Claro, y por otro lado cómo definían las estructuras.

Intervención: Eso tendría que ver, por ejemplo, con estructuras psicopatológicas.

Intervención: Si yo le entendí, además de las variables, algunas constantes podrían ser, por ejemplo, si había un tipo de patología particular predominante en el grupo o si era una patología totalmente diversa. Y si se determinaban a partir de un tipo particular de esquema referencial.

Dr. Valeros: ¿Como por ejemplo qué?

Intervención: Tendría que ver, por ejemplo, con el esquema teórico del terapeuta.

Dr. Valeros: Por ejemplo, ¿qué estructura psicopatológica?

Intervención: Supongamos una estructura histérica, ¿qué es lo que determina que fuera una estructura histérica?

Dr. Valeros: En ese lugar, en la Menninger, se postula que no existen histéricos, ni obsesivos, ni psicóticos, que no existe eso. Que cada persona tiene una estructura especial y cuando ellos hablan de diagnóstico, cosa que hacen todo el tiempo, es el estudio específico individual de una estructura. Afirman que no existe tal cosa como histérico, o un obsesivo, un borderline, o un psicótico. Acá, en todo este libro, no hay mencionados diagnósticos nosológicos.

Intervención: Si no existen histéricos, ¿la histeria dónde está? ¿Dónde meten a la histeria? No hay histéricos pero, ¿hay una defensa? ¿Hay fantasía histérica? De bisexualidad, etc., etc., ¿o no hay?

Dr. Valeros: Eso sí hay.

Intervención: Entonces, ¿cómo definen las defensas?, ya que es una de las claves que toman en cuenta.

Dr. Valeros: Estudian qué defensa, respecto a qué, y qué sentido tiene en la totalidad de la personalidad.

Ustedes pueden preguntar, por ejemplo, la aloplasticidad, la actuación, ¿es algo positivo o negativo si aumenta o disminuye? ¿Qué dirían ustedes?

Intervención: Y, según quién es, según dónde y cómo.

Dr. Valeros: Habría que ver si tiene un sentido defensivo respecto de qué. Pero habría que ver cómo ese sentido defensivo se articula con el resto de la personalidad.

Por ejemplo, en uno de los agrupamientos naturales que surgió, había pacientes que mejoraron muy poco en su globalidad y que la mejoría estuvo restringida a una disminución en la externalización, que resultó en un notable mejoramiento de las relaciones interpersonales, pero con ningún cambio, prácticamente, estructural en la personalidad. Fue una mejoría considerada muy superficial, muy tenue, pero muy significativa para los pacientes.

El punto es que no basta tampoco ver si esto es defensa de qué o contra qué, sino esto en función de los otros aspectos de la personalidad y de qué modo se interrelaciona con otros aspectos.

Intervención: Claro, pero, ¿qué es honestidad?

Dr. Valeros: Dicen: "Ningún paciente o persona es completamente honesto en un sentido ideal. 'La verdad', como con cualquier otra percepción, está influenciada por las necesidades, los miedos, las preconcepciones y los prejuicios del observador". Por ejemplo, alguien que pudiera ser descrito como un mentiroso puede, sin embargo, ser honesto con su propio grupo de creencias y lealtades. Sin embargo los clínicos saben, en una manera general, la diferencia entre un paciente honesto y un paciente deshonesto, y las dificultades especiales que ponen o plantean los pacientes deshonestos en las psicoterapias son familiares a cualquier terapeuta experimentado. En este estudio los ideales abstractos o intelectuales de honestidad de los pacientes son anotados a favor de la honestidad en un sentido operacional. Y esto se lo toma como un criterio predictivo para lo que pudiera ocurrir en la psicoterapia.

Ellos dirían en primer lugar que si por paciente deshonesto se implica un diagnóstico, estarían en desacuerdo total de adjudicarle ese diagnóstico.

Dirían que no existe un paciente honesto o un paciente deshonesto. Que la persona es sumamente compleja, que puede tener rasgos de deshonestidad que habrá que verlos en su sentido y en su relación con la totalidad de la personalidad. No lo aceptarían como diagnóstico, en primer lugar. Si luego preguntásemos si ese rasgo podría definir la analizabilidad o no, sospecho que dirían que con sólo ese rasgo no decidirían sobre analizabilidad. Y en tercer lugar, si insistiéramos en que, estudiada la totalidad de la personalidad, ese rasgo sigue siendo muy importante, esto no quitaría la posibilidad de análisis. En todo caso, podrían hacer comentarios específicos sobre posibilidades y limitaciones del paciente relacionadas con este rasgo y necesidades específicas de la técnica relacionadas con este rasgo.

Intervención: La variable definiría una metodología especial para ese paciente.

Dr. Valeros: Yo creo que el espíritu de este trabajo es ese. Esto no quiere decir que ellos lo hagan, más bien hay una autocrítica a una técnica demasiado sistemática.

Intervención: ¿Qué criterio hubo como alta?

Dr. Valeros: Eso no está estudiado en este informe.

Intervención: ¿Cuál fue la duración de los tratamientos?

Dr. Valeros: El psicólogo que estudia esto se basa exclusivamente, por la metodología de diseño de la investigación, en los protocolos de los tests. No tiene ninguna información clínica del paciente.

Ni determinación, ni ninguna otra; no sabe nada de la clínica del paciente.

Pero luego, cuando se comparó la precisión de las predicciones de este método con el del clínico, había un investigador juez, que tenía acceso a estos estudios, basados en los tests, y a los estudios hechos por el analista.

Y ése sí, tenía las dos visiones y comparaba la calidad de las predicciones. Ese estudio se basó en esa comparación.

El dato que está acá es el promedio de los tratamientos.

El promedio estadístico de duración fue de cuatro años y medio. Hay mención de dos o tres pacientes que abandonaron prematuramente los análisis. De manera que eso podría llevarnos a la idea de que el promedio de los análisis fue de cinco a seis años.

Intervención: ¿En qué variable entraría la noción consciente de la historia de un paciente?

Dr. Valeros: Eso es estudiado en la variable "identidad". Es una variable que cambia mucho, prácticamente en todos los pacientes. Lo que pasa es que en muchos pacientes cambia mínimamente.

Las variables estudiadas en sí, independientemente tienen algunos comportamientos interesantes.

Les voy a citar por lo menos algunos, para que ustedes tengan el sabor de qué cosas se dicen en variables informadas individualmente.

Por ejemplo, en la variable de insight, cuando se evalúa el insight adquirido, estudiando comparativamente los tests al comienzo y al final, de los treinta y cuatro pacientes, seis nos muestran un aumento mínimo del insight, nueve pacientes muestran un aumento pequeño del insight, ocho pacientes un aumento moderado y once pacientes un aumento considerable.

Considerados los pacientes a la terminación del análisis, el valor absoluto del insight que tienen, no el que han adquirido, las cifras cambian. Tienen un insight mínimo cuatro pacientes; pequeño, diez; moderado, doce; considerable, ocho. Los mismos pacientes que hicieron una ganancia considerable de insight son los que al comienzo tenían más.

Intervención: ¿Qué trataron de estudiar?

Dr. Valeros: Qué cambia en una personalidad, en qué sentido cambia, cuáles son los cambios de los distintos aspectos en relación con los otros aspectos de la personalidad; factores limitantes del cambio en términos de la estructura; factores posibilitadores del cambio en términos de la estructura.

Intervención: Ellos no comparan cambios en psicoterapia con cambios en psicoanálisis.

Dr. Valeros: No lo distinguen, no sé si por metodología es que el investigador no tiene que saber ni la técnica. Pienso que hubiera sido interesante la comparación. También, esto a título personal, que las conclusiones esenciales sobre los procesos de cambio y demás no hubieran sido distintas, porque creo que para iguales terapeutas la naturaleza del proceso va a estar muy regida por las características de la personalidad del paciente, independientemente del nombre que el terapeuta le ponga a lo que está haciendo.

Intervención: ¿Cuál es la idea o el concepto central en la evaluación clínica de todos los datos de un paciente?

Dr. Valeros: El elemento central de evaluación es lo que llaman "fortaleza yoica", que es la integración de la personalidad. Estos estudios apuntan a que esto es absolutamente vital y central en el funcionamiento de la persona. Es algo muy elusivo de evaluar, la integración y la diferenciación en las cualidades de la personalidad, pero es vital en las posibilidades o en las limitaciones del aprovechamiento del proceso psicoanalítico.

Las variables son partes que se superponen, pero lo central y elemental es la integración y la diferenciación de la personalidad.

Estos autores, y tal vez esto sirva para terminar, le dicen al lector que detrás de toda la masa de datos que se acumulan en un libro como este hay limitaciones en nuestra evaluación de un ser humano. Y citan específicamente tres, diciendo que los métodos de evaluación, por más elaborados que sean conceptualmente y por más elegantes que sean intelectualmente, son de todas maneras muy imprecisos. Que además los elementos centrales de la personalidad como la integración y la diferenciación, son muy elusivos. Y que son muy limitadas las capacidades que tiene un ser humano para conocer a otro.

Dr. Merea: La particular temática y forma de esta conferencia me obliga a hacer un pequeño cierre. Contrasta un poco con las que veníamos haciendo en esta serie, que en general trataban acerca de los criterios de curación y el objetivo del psicoanálisis en un cierto sistema acabado. Lo que nos trajo hoy Valeros es algo un poco diferente. Yo he observado tres tipos de grandes reacciones en el público, en materia de preguntas. Una diría que son intentos de entender el esquema sin comparar, de ver el esquema en sí mismo. El segundo tipo de preguntas surgía de planteos de cotejo con los esquemas conocidos. Y el tercer tipo de preguntas salía de planteos críticos realizados desde esquemas conocidos.

Tal vez, lo más enriquecedor surgió al final.

Es decir, la posibilidad de que uno vea que hay ciertas personas preocupadas por darle un carácter muy minucioso al estudio de ciertas cosas que nosotros -tal vez influidos por otros modelos conceptuales- no le damos tanta importancia en cuanto al seguimiento de sus factores. No en cuanto a que no los atendemos, porque en relación con lo planteado, cuando en el diálogo cotidiano un colega nos habla de mejoría o de curación de un paciente, en general se refiere como "tertis comparationis" al paciente en su estructura inicial al arribo del análisis. Es decir, que la descripción de la curación se hace también en términos muy individuales para ese paciente. En la metodología que seguimos para hacer esa comparación, en general estamos más influidos por los datos que sacamos del método clínico que por los datos que sacamos de otros métodos, por ejemplo de tests.

Y en ese sentido valdría la pena cotejar estos distintos esquemas, no sólo en cuanto a su amplitud o minuciosidad, sino también en cuanto a la pertinencia relativa, a si son esquemas de evaluación que surgen del interior o del exterior del método de que se trate. Liberman sería un ejemplo en cierto modo contrario porque implicaría una evaluación desde el interior del método y a partir de una variable particular, como son las variaciones sintácticas, semánticas y pragmáticas en el discurso del paciente, que llega a límites de precisión muy comparables a estos otros esquemas.

Esta contrastación me parece que ha dado gran resultado y te agradecemos mucho la conferencia.

Notas

¹Trabajo publicado en la Revista Asociación Escuela Argentina de Psicoterapia para Graduados, Nº 11, 1985.