ASOCIACIÓN ESCUELA ARGENTINA DE PSICOTERAPIA PARA GRADUADOS
Revista "Psicoanálisis:
ayer y hoy"- Nº4
Criterios
de curación y objetivos terapéuticos en el psicoanálisis. Escuela Americana1
por José
Antonio Valeros
Dr. César Merea: Vamos a comenzar la
conferencia del doctor Valeros, que cierra el ciclo destinado a elucidar la
problemática de objetivos de la cura analítica y los criterios de curación.
Dr. Valeros: Tuve la impresión de que el
estudio de los cambios en el proceso psicoanalítico es una forma de llegar al
tema de los criterios de curación.
En la Fundación Menninger se hizo una
investigación muy amplia y prolongada sobre el tema del cambio en el proceso
psicoanalítico. Investigación que llevó alrededor de veinte años en su
totalidad y en donde participaron Otto Kernberg, Roy Schafer y Robert
Wallertein, entre otros.
Parte del informe de esta investigación se ha
publicado como libro, con el título de La anatomía del cambio, cuyo
autor es Stephen Appelbaum, psicoanalista americano de la Fundación Menninger.
Conviene recordar que es difícil hablar de la
"escuela americana" en el sentido de que en Estados Unidos hay
distintas escuelas que tienen diferencias bastante acentuadas.
De todos modos, la orientación psicoanalítica
de la Menninger responde a lo que podría ser el grueso del pensamiento
psicoanalítico americano y sigue una tradición directa del análisis clásico
freudiano de Europa central.
Los primeros analistas didactas y fundadores
del Instituto de la Menninger vinieron todos de Alemania, alrededor del año
1940, y después siguió en la misma línea.
Ustedes conocen seguramente la orientación a
través de los trabajos de David Rappaport, que fue el maestro de la gente que
llevó a cabo este proyecto.
El proyecto de investigación de los cambios
en psicoterapia se hizo tan amplio y complejo dentro de la cantidad de
variables estudiadas que para sistematizarlo, fue dividido en tres grandes
áreas.
Una fue el estudio de las variables
intrapsíquicas, otra fue el estudio de las variables ambientales y la tercera,
el estudio de las variables del proceso analítico propiamente dicho.
Lo que voy a tratar es el informe de estudio
de las variables intrapsíquicas. Voy a relatar cómo se hizo esa investigación
para orientar lo que voy a desarrollar y para resumir algunos capítulos del
libro que son descripción de la metodología.
Las variables intrapsíquicas se estudiaron en
base a tests psicológicos, no así el estudio de las otras variables. Las
variables del proceso psicoanalítico propiamente dicho se estudiaron en base al
informe de los analistas, y el estudio de las variables ambientales se hizo en
base a toda la información clínica, que para pacientes internados, que son la
mitad, son muy amplias. En la Clínica Menninger, cuando el paciente se halla
internado, se cuenta con informes clínicos de una cantidad de terapistas o de
personas en contacto con el paciente, como enfermeras, terapistas
ocupacionales, musicoterapistas y líderes de grupo. De todas las
actividades en las que participa el paciente hay información clínica para
estudiar las variables ambientales en relación con el proceso de cambio.
Para estudiar las variables intrapsíquicas se
utilizaron tests psicológicos.
La batería de tests psicológicos que se
administraba a los pacientes consistía en el Wechsler-Bellevue; Rorschach; Test
de Asociación de Palabras; TAT.; Test de Agrupamiento de Objetos y Test de
Recuerdo de Historias de Babcock.
A todos los pacientes que incluyeron en el
estudio, se les administró toda la batería de tests en tres momentos: al
iniciar el análisis, a la terminación del análisis y dos años después del
análisis.
De manera que en este estudio se informa
sobre hallazgos del proceso analítico propiamente dicho y también sobre el follow-up,
que comprende desde la terminación hasta dos años posteriores.
La cantidad de los casos estudiados, sobre
los que se basa esta investigación, es de treinta y cuatro.
De estos, anticipé que diecisiete pacientes
durante su tratamiento habían estado internados.
El criterio de estos autores es que esta
muestra no es representativa de la gran mayoría de pacientes analíticos, sino
que muy probablemente se trata de pacientes más severamente enfermos que el
promedio. Esto es muy repetido durante el libro, pero anticipo que en ningún
momento los autores consideran que el hecho de que estos pacientes fueran
especialmente enfermos o más que el grupo promedio, cambie esencialmente los
hallazgos de los cuales vamos a hablar.
Quien administró los tests al paciente al
comienzo del análisis era alguien que no pertenecía al equipo de investigación
y que hacía los tests de rutina, porque el paciente no había sido todavía
designado para la investigación. Los pacientes fueron seleccionados para ser
investigados después que los procesos psicoanalíticos habían comenzado o
terminado. De manera que la investigación se hace sobre los protocolos de los
tests de pacientes que no habían sido designados en función de la
investigación, ni el analista ni el psicólogo que los estudió podían tener idea
de que esos pacientes iban a pertenecer a la investigación.
Las variables intrapsíquicas es una forma de
mencionar los aspectos de la personalidad que se han estudiado. Voy a mencionar
la lista de las variables que se buscaban evaluar en los informes y en los
protocolos de los tests al inicio, a la terminación y al seguimiento.
Se estudiaron veintitrés variables para cada
paciente, en cada uno de los momentos. Los investigadores las han dividido en
tres categorías en términos de cuán apropiadas han considerado estas variables
para ser evaluadas a través de esta metodología de los tests psicológicos.
Las variables que ellos consideraron más
adecuadas para ser evaluadas con esta metodología son: depresión, culpa
consciente, pautas de defensa, organización de los afectos, organización del
pensamiento, conflictos neuróticos centrales, ansiedad, identidad, fortaleza
yoica y coeficiente de inteligencia.
Otras variables estudiadas y que fueron
consideradas moderadamente específicas o moderadamente adecuadas para ser
evaluadas con la metodología de tests psicológicos fueron: externalización,
mentalidad psicológica, insight, honestidad y beneficios secundarios.
Y el tercer grupo, que fueron variables que los autores consideraron menos
adecuadas para ser evaluadas por este método son: la aloplasticidad, la
tolerancia a la ansiedad, la extensión de los deseos de cambio del paciente,
los paradigmas o pautas transferenciales, la sublimación, la somatización, los
síntomas clásicos, la cualidad de las relaciones interpersonales y la culpa
inconsciente.
La lista de las variables transmite
claramente qué tipos de factores o aspectos de la personalidad han tratado de
investigar.
El informe del estudio detallado de cada una
de las variables en los treinta y cuatro pacientes y en relación con el inicio,
la terminación y el seguimiento forman la parte más extensa del libro aunque
quizás no la más trascendental.
He pensado ilustrar el tipo de conclusiones a
las que arriban en el estudio detallado de cada una de estas variables después
que les resuma el tipo de conclusiones más generales sobre el tema de los
cambios. Me pareció que iba a confundir menos a los analistas que estamos poco
habituados a tener informes de este tipo.
Lo que se quería investigar era una posible
respuesta a las siguientes preguntas principales: en primer lugar, si hay
cambios en el psicoanálisis o en la psicoterapia en general.
En segundo lugar, si hubiera cambios, cuál es
su sentido, ¿son positivos o son negativos? Y también la posibilidad de
discriminarlos. Si hay cambios, qué y cuánto cambia. Si hay pautas que
discriminen esos cambios y si hay factores discriminables dentro del cambio.
Me ha sido difícil imaginar cuál era la mejor
forma de transmitir tantos hallazgos, informados con una metodología que no es
la habitual de los escritos psicoanalíticos, aunque no hay ningún término ni
concepto que se aparte del psicoanálisis.
Pero el estudio detallado, tan discriminado,
a veces desarticulado de un proceso es difícil de evaluar. Como seguramente
tenemos una ecuación personal para evaluar lo que es trascendental, voy a dejar
de lado una selección y les voy a decir, en primer lugar, cuáles son las
conclusiones más generales del estudio.
La primera tiene que ver con la primera
pregunta general, si hay cambio y cuán extensos son los cambios; la respuesta
es que prácticamente la totalidad de las personas que cursan un proceso
psicoanalítico muestran cambios, para esto no hay excepción, aunque esto es una
evaluación de la totalidad de las variables.
Estudiadas las variables individualmente, hay
algunas que no cambian en algunas personas y les voy a puntualizar los
porcentajes y el tipo de relación con la estructura de la personalidad.
No sólo la totalidad de las personas cambian
durante el proceso psicoanalítico sino que prácticamente la totalidad de las
personas lo hacen durante el período que sigue al proceso psicoanalítico.
El período que va de la terminación al "follow-up"
de dos años muestra cambios en todos los pacientes. Hay distintas pautas y
distintos sentidos, pero es muy claro que el proceso psicoanalítico pone en
marcha procesos de cambio en todas las personas que lo cursan y son procesos
que continúan después de terminado el análisis.
Esto ya comienza a plantear preguntas interesantes sobre el título de esta
charla, "Criterios de terminación", porque si uno tiene en cuenta que
se pone en marcha un proceso que va a continuar después de la terminación, este
hecho se convierte en uno de los elementos de juicio para la terminación.
No siempre los cambios son positivos,
globalmente el setenta y cinco por ciento de los pacientes muestran cambios
positivos y un veinticinco por ciento muestran cambios negativos.
Estas cifras corresponden al período que va
del inicio a la terminación del análisis.
Estas cifras para el período que va de la
terminación al "follow-up" varían un poco. En este último, los
cambios positivos continúan en un sesenta y ocho por ciento de los casos y los
cambios negativos o empeoramientos aumentan, son de un treinta y dos por ciento
de los casos.
Dentro de cada uno de los grupos mencionados,
la amplitud del cambio varía desde un mínimo a un cambio notable, tanto en sentido
positivo como en sentido negativo.
Los cambios notables, tanto si se estudian
las variables separadamente como la variación global de la personalidad, son
raros.
La variable "resolución de conflictos
neuróticos básicos" es una de aquellas donde los cambios notables o los
cambios acentuados son más raros. Cuando los autores dicen que la resolución de
los conflictos neuróticos en forma notable son raros, tienen un criterio muy
preciso y muy exigente. Resolución del conflicto neurótico, en este sentido,
implica que el conflicto neurótico no esté más en la personalidad.
Además del estudio de las variables en sí,
individualmente, los autores investigaron qué tipo de correlaciones hay en los
cambios de las diferentes variables entre sí.
Cuáles tienden a mejorar agrupadamente, si
hay conformaciones de pautas en las formas del cambio, si se pueden describir
perfiles o pautas de cambio.
Por ejemplo: cuando el "insight"
mejora, con qué pautas lo hace, con qué otras variables se relaciona la
mejoría. O si hay mejorías en las pautas de defensa, qué tipo de agrupamiento
de variables se correlaciona estadísticamente en forma significativa con el
mejoramiento en las pautas de defensa.
Alrededor de este estudio de pautas creo
haber encontrado algunas de las formulaciones más interesantes y quizás menos
esperadas que vamos a comentar.
Del estudio de estos agrupamientos, o de
estos posibles perfiles de cambio, se le impuso a los autores la evidencia de
dos grandes formas que describieron como "loosening" y "tightening",
y que podríamos transitoriamente traducir como "aflojamiento" y
"ajustamiento".
La mejoría por "tightening"
muestra un mayor control de los procesos ideativos, que se han vuelto menos
ricos y más formales y controlados, y mayor control de los afectos, impulsos y
de la conducta en general.
En la mejoría por "loosening"
se ve una mayor capacidad ideativa, mayor recurso de afectos, tanto en
intensidad como en amplitud, mayor riqueza en la acción y en la conducta en
general. Para repetir una vez más digamos que hay formas de mejoría y pautas de
las mismas que difieren de persona a persona.
Pero dentro de estos grandes agrupamientos y
con igual punto de vista, se pueden discriminar formas más precisas de cambio.
Y esto nos llevaría a una de las conclusiones
más importantes del estudio: las posibilidades y las limitaciones de cambios en
el proceso psicoanalítico están en una relación directa y estrecha con la
estructura de la personalidad al inicio del análisis. Si esto fuese así, los
criterios de curación deberían estar basados en la estructura de personalidad
al inicio del análisis. De hecho los autores dan por descontado que no estamos
hablando de un diagnóstico inicial estanco, y un segundo diagnóstico en una
fecha de terminación. No es un proceso simple. Está la idea de que el proceso
psicoanalítico debería ser conducido en la técnica y en la evaluación, por un
constante juego dialéctico que se va dando en el proceso psicoanalítico,
mejorando la evaluación inicial de la estructura de la personalidad. Y ese
permanente diagnóstico actualizado de la estructura de la personalidad dará
cuenta de las posibilidades, de las limitaciones y de las necesidades de la
técnica.
El verdadero parámetro para los criterios de
curación es la estructura de la personalidad del paciente al inicio del
tratamiento, sobre la cual valorar hasta dónde ha llegado el proceso
psicoanalítico, si aportó lo que podía aportar, con las limitaciones que
necesariamente iba a tener.
Dentro de la investigación se hizo una
especial, muy trabajosa, para comparar la efectividad y la precisión del método
de evaluación con tests psicológicos comparado con el método de evaluación
clínica.
Se estudió en detalle lo que pudo conocer y
estudiar el analista que trató al paciente en su estudio clínico, comparado con
los hallazgos y lo que investigó el psicólogo a través de los tests en los tres
momentos y en cuanto a las predicciones de posibilidades y limitaciones del
proceso psicoanalítico. En las tres instancias, iniciación, terminación y follow-up,
las investigaciones hechas con los tests psicológicos fueron superiores a las
que hicieron los analistas con los métodos clínicos.
Cuando hicieron este estudio comparativo de
la capacidad predictiva del método clínico y el método de tests psicológicos,
identificaron qué variables habían sido las fundamentales en mejorar el
diagnóstico del psicólogo respecto del diagnóstico del clínico, y de esas
variables, las estructurales fueron las de peso.
Es decir, el método del test psicológico es
mucho más fidedigno, por lo menos grupalmente hablando, para hacer la
evaluación de la personalidad, sobre todo de los elementos estructurales como:
pautas de defensa, organización del pensamiento y una en especial que se llama
fortaleza yoica. Esta variable es problemática por su imprecisión conceptual, y
por ser tan vital en la correcta evaluación diagnóstica del paciente.
Estos autores están muy conscientes de estas
dos cosas. Para esta variable usan la definición hecha por Otto Kernberg para
la investigación. Kernberg dice que la fortaleza yoica es una combinación de
tres elementos: uno es el grado de integración, estabilidad y flexibilidad de
las estructuras intrapsíquicas. Incluyendo variables como pautas de defensa y
tolerancia de la ansiedad e implícitamente los conceptos de control de
impulsos, organización del pensamiento y capacidad sublimatoria. Otro de los
elementos es el grado en que las relaciones interpersonales son adaptativas,
profundas y gratificantes de las necesidades instintivas normales. Y el tercero
es el grado en que el mal funcionamiento de la estructura intrapsíquica es
manifestado en síntomas.
Quise leer esta definición para mostrar qué
atentos están los autores a la imprecisión de esta variable y recordarles que
esta variable es la más decisiva en la predicción de las posibilidades de
cambio y de las limitaciones. Es una paradoja que invita a ser resuelta.
Dr. Dunayevich: Si una de las variables
fundamentales para establecer los cambios es esta fortaleza yoica, y a la vez
esta fortaleza yoica es una verdadera fortaleza porque tiene unos mil
quinientos cañones que la constituyen, es complejo evaluar en este tipo de
organización la estabilidad de los cambios, el sentido de los cambios.
Cuánto hay acá de ideológico, cuánto hay de
teórico, creo que es un problema importante, especialmente cuando se refiere
tanto a los valores adaptativos.
Si es posible, me gustaría escuchar otras
preguntas u otros comentarios.
Intervención: ¿Cuál es la posibilidad de la
contraprueba de los cambios que se producen sin psicoanálisis?
Dr. Valeros: Ellos han considerado a los
pacientes en su estado al inicio del tratamiento como el grupo control y no han
usado ningún otro tipo de control.
Intervención: Si me aclara un poco más el
concepto de lo "ajustado" y de lo "suelto"; cómo en un
punto de vista el control es entendido como cambio y cómo desde otro sería todo
lo contrario.
Intervención: Yo no entiendo muy bien qué
quiere decir eso de los cambios notables, en cuanto que aparecen o tienen que
desaparecer los conflictos psíquicos, o qué entienden en este caso por
conflictos psíquicos.
Dr. Valeros: Los conflictos neuróticos
básicos. Hay dos preguntas que están muy relacionadas: la pregunta de qué
entienden por cambio positivo y cambio negativo, y la pregunta suya.
Ellos destacan por lo menos dos formas
principales de hacer la evaluación de cambios positivos o cambios negativos.
Una es la de estudiar las variables en sí, por ejemplo, uno puede estudiar insight,
y en la variable insight uno puede definir qué es positivo y negativo en
forma simple, ésa es una de las variables que aparentemente no presenta ninguna
dificultad para definir lo que es positivo o negativo. Más insight es
positivo, menos insight es negativo.
Hay otras variables que presentan otro tipo
muy complejo de evaluación, por ejemplo, ansiedad.
Una variable como ansiedad tiene la
posibilidad de ser evaluada en sí misma, es decir, aumento o disminución de la
ansiedad. Pero además puede estudiarse la repercusión positiva o negativa del
aumento o disminución de la ansiedad para la totalidad de la personalidad de un
paciente dado.
Para cierta personalidad, el aumento de la
experiencia de ansiedad puede ser un elemento positivo, para otro tipo de
personalidad puede ser un elemento negativo. En cuanto al criterio, especifican
que cuando el aumento de la ansiedad resulta en una desorganización del
funcionamiento de la personalidad, esto es tomado como negativo, y, a la
inversa, para quienes el aumento de la ansiedad significa una mayor riqueza de
la ideación, del contacto con la realidad, de las posibilidades creativas de
conducta, esto es tomado como un elemento positivo. Es este tipo de valoración
el que permite ver que hay dos grandes agrupamientos de pautas de cambio que
mencionamos al principio. Porque del mismo modo que para cierto tipo de
personas el aumento de la ansiedad es desorganizante, esto se correlaciona
positivamente con una mejor estructuración de las pautas de defensa para ese
tipo de personas, indica una mejoría. En cambio, un ajustamiento con mayor
precisión de las defensas para las personas que mejoran por "loosening",
es un elemento negativo.
De manera que la evaluación de cada variable
tiene sentido sólo en función de la estructura de la totalidad de la
personalidad. Ése es otro de los comentarios, si ustedes quieren, para el
título de la charla. El primero era evaluación de lo logrado y de lo limitado
de un proceso analítico en función de la organización general de la
personalidad al inicio. El otro es que estas variables, si se usan como índices
del estudio del cambio, tienen sentido sólo en función de una organización de
personalidad específica. Por ejemplo, no siempre el aumento de insight
se correlaciona positivamente con mejorías. Además, el estudio detallado de
cómo o con qué se relaciona el insight, los lleva a ver que en las
formas de cambio del tipo tightening hay personas que mejoran con
cambios estructurales en la personalidad, sin aumento del insight.
Una de las conclusiones notables de este
estudio es que en la mejoría de tipo "tightening" hay cambios
en todas las variables estructurales: en las pautas de defensa, en la
organización del pensamiento, en la organización de los afectos, sin cambios de
insight.
En cambio, los que mejoran con "loosening"
responden a nuestra preconcepción. El insight está estrictamente
correlacionado con la ideación, con la mayor riqueza afectiva, con más intensos
afectos. Casi todas las personas que mejoran con la pauta del "loosening"
relacionada con el insight y la ideación, son personas que al terminar
el análisis sufren mucho más que cuando lo iniciaron, si por sufrimiento incluimos
experiencia consciente de ansiedad, experiencia consciente de depresión y de
culpa.
Dentro de los pacientes que empeoran con el
tratamiento hay un subgrupo de personas que empeoran con el aumento de insight,
porque para ellos el insight no cumple la función en la personalidad que
nosotros le asignamos universalmente.
El insight es como una espada de dos
filos para estos autores. Ellos creen que hay estructuras de personalidad para
quienes el insight puede ser perturbador.
También están conscientes de que es necesario
precisar las clases de insight, que es muy impreciso hablar de insight
como si hubiese una sola clase.
Intervención: Cuesta entender cómo puede
haber un cambio sin insight, por dónde pasaría, porque no está hablando
de un cambio en un área, está hablando de un cambio estructural.
Dr. Valeros: Sí, de un cambio estructural.
Precisable, medible, describible.
Mi primera respuesta sería que su comentario
está hecho en base a una concepción del proceso psicoanalítico.
El comentario suyo, enfocado desde el punto
del desarrollo humano, tiene menos fuerza porque, si todo cambio se basase en
el insight, nadie tendría desarrollo mental.
Le digo cuál es mi opinión personal sobre
esto, que me interesó especialmente. Estos autores, tibiamente, dicen que estos
procesos de cambios estructurales sin insight, deben seguramente estar
vinculados al proceso psicológico de relación objetal con el analista, pero no
especifican más que eso. Estoy de acuerdo con el enunciado y estoy desconforme
con el estudio de este hecho, porque creo que podría ser estudiado con mucho
más detalle.
Mi impresión personal es que pueden ocurrir
numerosos procesos psicológicos de conocimiento a través de procesos de
identificación, que no necesariamente son mediados por un insight consciente.
De estos procesos de conocimiento conocemos poco en forma discriminante pero
tenemos hartas evidencias de los mismos en el desarrollo de cualquier niño.
Intervención: Pensé inmediatamente que estas
pautas de mejoramiento con relación al "loosening" y al "tightening"
no necesariamente tenían que pasar por lo ideológico, porque lo remití a lo que
dijiste del punto de partida de la personalidad previa.
El que estudió mucho esto fue David Liberman.
Cuando él dice que el mejoramiento pasa por la posibilidad de ampliar el
espectro defensivo, que un obsesivo se podrá curar haciéndose más histérico y
un histérico se podrá curar haciéndose más obsesivo. Digamos, logrando pautas,
planteando su personalidad básica en ese sentido. Por eso no necesariamente pasa
por lo ideológico, sino que pasa por un modelo de criterio de curación.
Intervención: Otra cosa que te quería
preguntar es si hay elementos de no cambio que son evaluados como positivos.
Dr. Valeros: Hay pacientes que tienen
determinado tipo de estructura que si la cambian puede ser un cambio más bien
por inducción, por ejemplo terapéutica, pero no por verdadero cambio.
Hay un tipo de pacientes entre los
subagrupamientos de estos dos grandes grupos que tiene la tendencia a hacer una
identificación mimética con aspectos yoicos del analista. Esto está evaluado en
forma negativa, se lo registra como un cambio negativo.
Intervención: ¿Cómo se relaciona con estos
diecisiete pacientes que estuvieron internados: tenían conflictos neuróticos
básicos o se trataba de ansiedades psicóticas puestas en juego?
Dr. Valeros: Cuando estudian la naturaleza de
los conflictos incluyen conflictos como dependencia oral, agresión oral, que
por lo que conozco de esta forma de pensamiento es lo que nosotros incluimos
dentro de conflictos psicóticos o ansiedades psicóticas.
Intervención: ¿No incluye la idea de la
analizabilidad, algo así como qué paciente sería analizable? Porque tomando
este esquema parece como que todo fuese analizable.
Dr. Valeros: De este grupo de treinta y
cuatro pacientes, aproximadamente veinticinco estaban en un análisis formal de
cuatro a cinco sesiones por semana. Un pequeño grupo de estos pacientes,
alrededor de ocho, estaba en lo que allí se llama una "psicoterapia
psicoanalítica expresiva". Ésta es una contestación formal que implica un
cierto criterio; un cierto uso de criterios de analizabilidad. Dado un mismo
analista las características, la naturaleza y la amplitud de la expresividad
son funciones de las posibilidades y las limitaciones del paciente.
Parecen no haberse empleado diferencias
técnicas y uno de los reclamos de este libro es que esto debería ser hecho. Que
debía haber muchas más diferencias de técnica y mucho más precisamente
relacionadas a la estructura de las personalidades que lo que se ha hecho acá.
Intervención: Todas estas variables son
variables, ¿cuáles son las constantes? La constante pareciera ser el método
psicoanalítico.
Es decir, ¿cuáles son las constantes y cuáles
son las variables? Porque parecen manejarse con un sistema científico de
determinadas características que no sé si en psicoanálisis se puede aplicar.
Mirando la lista de variables es como que
están todas implicadas unas en otras; entonces, ¿cómo manejan esto para poder
hacer los análisis que ellos dicen?
Dr. Valeros: ¿El analista del paciente o el
psicólogo de la investigación?
Intervención: El psicólogo de la
investigación, por supuesto.
Es decir, cómo explicó primero los casos, de
qué manera los ordenó, cuáles variables tuvo en cuenta para agrupar y una vez
ordenados por dichas variables, cuáles consideraba constantes y cuáles
modificables según los agrupamientos.
Posteriormente, teniendo en cuenta aquéllas,
cómo las agrupaba para poder aplicarlas al análisis de esas clasificaciones
previas que había hecho. No sé si se entiende mi pregunta.
Dr. Valeros: La entiendo bien, pero sospecho
que es al revés. Esto se llaman variables, pueden llamarse aspectos de la
personalidad estudiados, ¿qué constante está esperando usted?
Supóngase que se hayan estudiado esos
veintitrés aspectos de la personalidad, ¿cuál sería la constante que usted
busca?
Son aspectos estudiados, naturalmente se
imbrican muchos y en varios casos es difícil desimbricarlos y en otros no es
necesario hacerlo, pero se ve que ellos han considerado interesante tener una
lista muy amplia de variables, porque aunque se imbrican unas y otras, en
ciertos pacientes tal concepto o tal aspecto es más significativo concebirlo de
una manera que de otra. Eso explica el alto número de variables, de aspectos
estudiados. Ellos no hicieron ningún agrupamiento de antemano, estudiaron
treinta y cuatro personas y su curso en el análisis. Después que estudiaron los
cursos, estudiaban qué cambiaba, y vieron que había agrupamientos de formas de
cambio.
Tal vez sea interesante que yo les comente
algunos de los subagrupamientos, aparte de los grandes, del "loosening"
y del "tightening".
Intervención: Estaba pensando si podía
traducir un poco más la pregunta de Silvia. Me parece que en la primera parte
la entendí, después en la segunda y tercera versión la fui perdiendo.
Te referís, por ejemplo, a si había una edad
particular de los pacientes o una patología particular. 0 bien, desde otra
perspectiva, qué tipo de tratamiento, qué esquema referencial, si había una
cierta uniformidad en el tratamiento...
Intervención: Claro, y por otro lado cómo
definían las estructuras.
Intervención: Eso tendría que ver, por
ejemplo, con estructuras psicopatológicas.
Intervención: Si yo le entendí, además de las
variables, algunas constantes podrían ser, por ejemplo, si había un tipo de
patología particular predominante en el grupo o si era una patología totalmente
diversa. Y si se determinaban a partir de un tipo particular de esquema
referencial.
Dr. Valeros: ¿Como por ejemplo qué?
Intervención: Tendría que ver, por ejemplo,
con el esquema teórico del terapeuta.
Dr. Valeros: Por ejemplo, ¿qué estructura psicopatológica?
Intervención: Supongamos una estructura
histérica, ¿qué es lo que determina que fuera una estructura histérica?
Dr. Valeros: En ese lugar, en la Menninger,
se postula que no existen histéricos, ni obsesivos, ni psicóticos, que no
existe eso. Que cada persona tiene una estructura especial y cuando ellos
hablan de diagnóstico, cosa que hacen todo el tiempo, es el estudio específico
individual de una estructura. Afirman que no existe tal cosa como histérico, o
un obsesivo, un borderline, o un psicótico. Acá, en todo este libro, no
hay mencionados diagnósticos nosológicos.
Intervención: Si no existen histéricos, ¿la
histeria dónde está? ¿Dónde meten a la histeria? No hay histéricos pero, ¿hay
una defensa? ¿Hay fantasía histérica? De bisexualidad, etc., etc., ¿o no hay?
Dr. Valeros: Eso sí hay.
Intervención: Entonces, ¿cómo definen las
defensas?, ya que es una de las claves que toman en cuenta.
Dr. Valeros: Estudian qué defensa, respecto a
qué, y qué sentido tiene en la totalidad de la personalidad.
Ustedes pueden preguntar, por ejemplo, la
aloplasticidad, la actuación, ¿es algo positivo o negativo si aumenta o
disminuye? ¿Qué dirían ustedes?
Intervención: Y, según quién es, según dónde
y cómo.
Dr. Valeros: Habría que ver si tiene un
sentido defensivo respecto de qué. Pero habría que ver cómo ese sentido
defensivo se articula con el resto de la personalidad.
Por ejemplo, en uno de los agrupamientos
naturales que surgió, había pacientes que mejoraron muy poco en su globalidad y
que la mejoría estuvo restringida a una disminución en la externalización, que
resultó en un notable mejoramiento de las relaciones interpersonales, pero con
ningún cambio, prácticamente, estructural en la personalidad. Fue una mejoría
considerada muy superficial, muy tenue, pero muy significativa para los
pacientes.
El punto es que no basta tampoco ver si esto
es defensa de qué o contra qué, sino esto en función de los otros aspectos de
la personalidad y de qué modo se interrelaciona con otros aspectos.
Intervención: Claro, pero, ¿qué es
honestidad?
Dr. Valeros: Dicen: "Ningún paciente o
persona es completamente honesto en un sentido ideal. 'La verdad', como con
cualquier otra percepción, está influenciada por las necesidades, los miedos,
las preconcepciones y los prejuicios del observador". Por ejemplo, alguien
que pudiera ser descrito como un mentiroso puede, sin embargo, ser honesto con
su propio grupo de creencias y lealtades. Sin embargo los clínicos saben, en
una manera general, la diferencia entre un paciente honesto y un paciente
deshonesto, y las dificultades especiales que ponen o plantean los pacientes
deshonestos en las psicoterapias son familiares a cualquier terapeuta
experimentado. En este estudio los ideales abstractos o intelectuales de
honestidad de los pacientes son anotados a favor de la honestidad en un sentido
operacional. Y esto se lo toma como un criterio predictivo para lo que pudiera
ocurrir en la psicoterapia.
Ellos dirían en primer lugar que si por
paciente deshonesto se implica un diagnóstico, estarían en desacuerdo total de
adjudicarle ese diagnóstico.
Dirían que no existe un paciente honesto o un
paciente deshonesto. Que la persona es sumamente compleja, que puede tener
rasgos de deshonestidad que habrá que verlos en su sentido y en su relación con
la totalidad de la personalidad. No lo aceptarían como diagnóstico, en primer
lugar. Si luego preguntásemos si ese rasgo podría definir la analizabilidad o
no, sospecho que dirían que con sólo ese rasgo no decidirían sobre
analizabilidad. Y en tercer lugar, si insistiéramos en que, estudiada la
totalidad de la personalidad, ese rasgo sigue siendo muy importante, esto no
quitaría la posibilidad de análisis. En todo caso, podrían hacer comentarios
específicos sobre posibilidades y limitaciones del paciente relacionadas con
este rasgo y necesidades específicas de la técnica relacionadas con este rasgo.
Intervención: La variable definiría una
metodología especial para ese paciente.
Dr. Valeros: Yo creo que el espíritu de este
trabajo es ese. Esto no quiere decir que ellos lo hagan, más bien hay una
autocrítica a una técnica demasiado sistemática.
Intervención: ¿Qué criterio hubo como alta?
Dr. Valeros: Eso no está estudiado en este
informe.
Intervención: ¿Cuál fue la duración de los
tratamientos?
Dr. Valeros: El psicólogo que estudia esto se
basa exclusivamente, por la metodología de diseño de la investigación, en los
protocolos de los tests. No tiene ninguna información clínica del paciente.
Ni determinación, ni ninguna otra; no sabe
nada de la clínica del paciente.
Pero luego, cuando se comparó la precisión de
las predicciones de este método con el del clínico, había un investigador juez,
que tenía acceso a estos estudios, basados en los tests, y a los estudios
hechos por el analista.
Y ése sí, tenía las dos visiones y comparaba
la calidad de las predicciones. Ese estudio se basó en esa comparación.
El dato que está acá es el promedio de los
tratamientos.
El promedio estadístico de duración fue de
cuatro años y medio. Hay mención de dos o tres pacientes que abandonaron
prematuramente los análisis. De manera que eso podría llevarnos a la idea de
que el promedio de los análisis fue de cinco a seis años.
Intervención: ¿En qué variable entraría la
noción consciente de la historia de un paciente?
Dr. Valeros: Eso es estudiado en la variable
"identidad". Es una variable que cambia mucho, prácticamente en todos
los pacientes. Lo que pasa es que en muchos pacientes cambia mínimamente.
Las variables estudiadas en sí,
independientemente tienen algunos comportamientos interesantes.
Les voy a citar por lo menos algunos, para
que ustedes tengan el sabor de qué cosas se dicen en variables informadas
individualmente.
Por ejemplo, en la variable de insight,
cuando se evalúa el insight adquirido, estudiando comparativamente los
tests al comienzo y al final, de los treinta y cuatro pacientes, seis nos
muestran un aumento mínimo del insight, nueve pacientes muestran un
aumento pequeño del insight, ocho pacientes un aumento moderado y once
pacientes un aumento considerable.
Considerados los pacientes a la terminación
del análisis, el valor absoluto del insight que tienen, no el que han
adquirido, las cifras cambian. Tienen un insight mínimo cuatro
pacientes; pequeño, diez; moderado, doce; considerable, ocho. Los mismos
pacientes que hicieron una ganancia considerable de insight son los que
al comienzo tenían más.
Intervención: ¿Qué trataron de estudiar?
Dr. Valeros: Qué cambia en una personalidad,
en qué sentido cambia, cuáles son los cambios de los distintos aspectos en
relación con los otros aspectos de la personalidad; factores limitantes del
cambio en términos de la estructura; factores posibilitadores del cambio en
términos de la estructura.
Intervención: Ellos no comparan cambios en
psicoterapia con cambios en psicoanálisis.
Dr. Valeros: No lo distinguen, no sé si por
metodología es que el investigador no tiene que saber ni la técnica. Pienso que
hubiera sido interesante la comparación. También, esto a título personal, que
las conclusiones esenciales sobre los procesos de cambio y demás no hubieran
sido distintas, porque creo que para iguales terapeutas la naturaleza del
proceso va a estar muy regida por las características de la personalidad del
paciente, independientemente del nombre que el terapeuta le ponga a lo que está
haciendo.
Intervención: ¿Cuál es la idea o el concepto
central en la evaluación clínica de todos los datos de un paciente?
Dr. Valeros: El elemento central de
evaluación es lo que llaman "fortaleza yoica", que es la integración
de la personalidad. Estos estudios apuntan a que esto es absolutamente vital y
central en el funcionamiento de la persona. Es algo muy elusivo de evaluar, la integración
y la diferenciación en las cualidades de la personalidad, pero es vital en las
posibilidades o en las limitaciones del aprovechamiento del proceso
psicoanalítico.
Las variables son partes que se superponen,
pero lo central y elemental es la integración y la diferenciación de la
personalidad.
Estos autores, y tal vez esto sirva para
terminar, le dicen al lector que detrás de toda la masa de datos que se
acumulan en un libro como este hay limitaciones en nuestra evaluación de un ser
humano. Y citan específicamente tres, diciendo que los métodos de evaluación,
por más elaborados que sean conceptualmente y por más elegantes que sean
intelectualmente, son de todas maneras muy imprecisos. Que además los elementos
centrales de la personalidad como la integración y la diferenciación, son muy
elusivos. Y que son muy limitadas las capacidades que tiene un ser humano para
conocer a otro.
Dr. Merea: La particular temática y forma de
esta conferencia me obliga a hacer un pequeño cierre. Contrasta un poco con las
que veníamos haciendo en esta serie, que en general trataban acerca de los
criterios de curación y el objetivo del psicoanálisis en un cierto sistema
acabado. Lo que nos trajo hoy Valeros es algo un poco diferente. Yo he
observado tres tipos de grandes reacciones en el público, en materia de
preguntas. Una diría que son intentos de entender el esquema sin comparar, de
ver el esquema en sí mismo. El segundo tipo de preguntas surgía de planteos de
cotejo con los esquemas conocidos. Y el tercer tipo de preguntas salía de
planteos críticos realizados desde esquemas conocidos.
Tal vez, lo más enriquecedor surgió al final.
Es decir, la posibilidad de que uno vea que
hay ciertas personas preocupadas por darle un carácter muy minucioso al estudio
de ciertas cosas que nosotros -tal vez influidos por otros modelos
conceptuales- no le damos tanta importancia en cuanto al seguimiento de sus
factores. No en cuanto a que no los atendemos, porque en relación con lo
planteado, cuando en el diálogo cotidiano un colega nos habla de mejoría o de
curación de un paciente, en general se refiere como "tertis
comparationis" al paciente en su estructura inicial al arribo del
análisis. Es decir, que la descripción de la curación se hace también en
términos muy individuales para ese paciente. En la metodología que seguimos
para hacer esa comparación, en general estamos más influidos por los datos que
sacamos del método clínico que por los datos que sacamos de otros métodos, por
ejemplo de tests.
Y en ese sentido valdría la pena cotejar
estos distintos esquemas, no sólo en cuanto a su amplitud o minuciosidad, sino
también en cuanto a la pertinencia relativa, a si son esquemas de evaluación
que surgen del interior o del exterior del método de que se trate. Liberman
sería un ejemplo en cierto modo contrario porque implicaría una evaluación
desde el interior del método y a partir de una variable particular, como son
las variaciones sintácticas, semánticas y pragmáticas en el discurso del
paciente, que llega a límites de precisión muy comparables a estos otros
esquemas.
Esta contrastación me parece que ha dado gran
resultado y te agradecemos mucho la conferencia.
Notas
1
Trabajo publicado en la Revista
Asociación Escuela Argentina de Psicoterapia para Graduados, Nº 11, 1985.