Una somera puntuación para la comprensión de la psicosomática psicoanalítica | José Eduardo Fischbein

En el mes de septiembre del año 2006 presenté la Tesis de Maestría en Psicoanálisis: “El acontecimiento somático. Desarrollos desde la clínica psicoanalítica”. He seguido investigando sobre el tema. Desde entonces he publicado trabajos en varias revistas de nuestra disciplina. A continuación sintetizo algunas ideas de la Tesis y desarrollos posteriores.

Cuando un campo disciplinar está constituido por el estudio de diferentes materialidades como son soma y psique recibe los aportes significantes de ambas categorías. Estará constituido por entidades, funcionamientos y leyes diferentes, debiendo crear conjuntos de conceptos desde la creación de un universo semántico compartido, aunque reconozcamos que no siempre los puentes teóricos entre ellos son enteramente posibles.

La psicosomática es uno de esos campos en el cual lo orgánico-biológico y lo psíquico no siempre forman un conjunto compatible y armonioso. Encontramos, muchas veces, la resolución de obstáculos con un forzamiento a deslizarse hacia uno de los campos conceptuales constituyentes. Un ejemplo de lo antedicho es el uso del modelo freudiano de la histeria para el abordaje de estas patologías, no contemplando diferencias básicas entre ambas expresiones corporales. Otro ejemplo es quedarnos varados sobre el lecho de roca de la organicidad. Es decir el abuso del psicologismo o de la orientación orgánica.

La medicina y la psicología de la consciencia pueden emparentarse, pero lo biológico y el psicoanálisis tienen materialidades y epistemologías diferentes. Entre lo evidente y lo inconsciente se plantean categorías epistemológicas y abordajes a veces antagónicos. El positivismo y la epistemología basada en lo inconsciente –en lo negativo– son universos polares de dificultosa conjunción.

Si los psicoanalistas nos circunscribimos al terreno de una “psicosomática psicoanalítica” nos encontraremos con una realidad en la que tendremos la posibilidad de abordar un campo definido por instrumentos conceptuales propios del desarrollo de la teoría psicoanalítica. Es cierto que en este caso el aspecto biológico queda marginado, pues el énfasis estará puesto en el campo de la génesis de la somatización y sus repercusiones psíquicas.

Tomaré algunos conceptos –a mí entender primordiales– para circunscribir este campo:

1) Partiré de las preguntas: ¿A quién se aplica? La respuesta será: a un sujeto con tendencia a somatizar. ¿Quién es este actor? (1) Nos encontramos frente a un paciente severamente perturbado, con una forma de patología narcisista en la que la respuesta a una injuria (situación traumática) es una inhibición, ausencia o claudicación de las funciones mentales, con una perspectiva concreta de la vida psíquica y la realidad.

2) El aparato psíquico claudica en su intento de procesar estados de apremio o sobrecarga de tensión, consecuentemente el exceso de tensión es drenado en el plano orgánico. Hay una falla o imposibilidad en los procesos de ligadura de la excitación creciente dentro del aparato mental, tanto por déficit del trabajo psíquico, como por un escaso capital representacional que se preste a la ligadura de las cargas libres para iniciar los procesos de simbolización, de ensoñación, de fantaseo o de duelo (Giovacchini, 1993).

3) ¿Cuál es el referente clínico que los caracteriza a estos sujetos? Es la somatización, un fenómeno que permite drenar defensivamente, protegiendo la estructura mental de una cantidad no cualificada de carga que la desorganizaría. El exceso de carga o tensión sobrepasa la posibilidad de procesamiento de la excitación. El trabajo psíquico consiste en la ligadura de las cargas a nivel representacional. La somatización se da en el terreno del pasaje al acto, espacio característico de estas patologías, en las que, como ya se ha señalado, la respuesta somática preserva la frágil estructura mental.

4) Lo somático hace su aparición produciendo un quiebre en el devenir del sujeto. Su presencia se constituye en una herida narcisista e impone un trabajo de inclusión en el yo. Lo que sucede en los pacientes con somatizaciones, para quienes el cuerpo es una especie de tumba de carne, está en relación, por un lado, con el problema del dolor, del sufrimiento y del duelo y, por el otro, con la impotencia de yo. La enfermedad somática logra reducir al silencio el sufrimiento psíquico, el dolor propiamente psíquico, para centrar la atención en lo orgánico. Marcamos que esta forma de defensa, por cierto muy primaria, implica la presencia de una escisión mente-cuerpo. (Winnicott, 1949).

5) ¿Qué elementos del psicoanálisis permiten aunar conceptos provenientes de estos universos tan alejados? ¿Por qué alejados? Lo orgánico y lo psíquico inconsciente si bien están anudados en una persona pertenecen a órdenes dispares. Las ideas que los sustentan y las leyes que los rigen no son comunes. Freud tuvo que diferenciar tempranamente entre procesos primarios y secundarios. La libre circulación de cargas o la ligadura de las mismas marca un funcionamiento opuesto a nivel mental. Los procesos de descarga –pasaje al acto– o la ligadura de carga a un elemento representacional-simbólico son formas diametralmente opuestas de resolver estados de tensión.

6) Sobre la base de la transferencia y la noción de après coup queda facilitado el trabajo psíquico que lleva del pasaje de lo primariamente no simbólico, como es la enfermedad somática, al otorgamiento de sentidos por parte del sujeto al insertarlo en la construcción de su historia y la percepción y tolerancia de lo conflictivo de su vivenciar emocional. El après coup rompe con la concepción fatalista de la predisposición orgánica (¿genética?) en estos cuadros –concepto muy arraigado desde lo biológico– ya que podemos aspirar a modificaciones a través de un tratamiento significante que corte con la compulsión repetitiva. El producto construido a partir del après coup se opone al pasaje al acto, situándose el relato simbólico en el lugar que antes era del dominio de los procesos expulsivos que representa la somatización. Podemos concluir que si el daño somático es investido y adquiere representabilidad pasamos del campo de la somatización al de las formaciones psíquicas.

7) La historización de un hecho es singular para cada sujeto, mientras la somatización –como proceso evacuativo– tiene reglas universales. No menos importante es advertir qué uso se le da a la enfermedad orgánica. Ya sea por la imperiosa necesidad de cuidados de lo orgánico o por la de aportes significantes del otro, quien ha sufrido una afección somática comienza un nuevo reencuentro con la trama social, dado que en ella encontrará un semejante que lo saque de la expresión cárnea y lo ayude a metabolizar el dolor y sufrimiento que produce la lesión del órgano.

8) No es posible dejar de mencionar en este instante que el dolor ya no es sólo orgánico, sino que está involucrado en él lo que hemos denominado sufrimiento por la injuria narcisista, debido a la pérdida de la omnipotencia que se sufre al enfermar orgánicamente. La somatización, en el encuentro con otro significante, permite un reencuentro con objetos que, en posición de auxiliar, posibilitan la transformación del soma y su percepción en cuerpo erógeno con significados que desvían de lo concreto de la biología, haciendo soportables las vivencias de desamparo que la enfermedad impone. Los objetos que en la actualidad suplantan a los objetos primordiales, que no lograron introducir al niño en el campo del sufrimiento que involucra el devenir vital, un campo donde el símbolo sustituye al objeto real, cumplen con esa función vicariante. Enfatizo que en el tratamiento psicoanalítico, desde la transferencia, se puede contener la tendencia a la somatización. Aclaro que se logra contener hasta un cierto punto, ya que las disposiciones son difíciles de modificar.

9) ¿Cómo se construye un campo terapéutico en el cual se pueda trabajar con el psicoanálisis en la enfermedad orgánica? (2) He acuñado un constructo conceptual al que he llamado “acontecimiento somático”, basado en el après coup que permitiría hacer un abordaje psicoanalítico de estas patologías que previamente pertenecían a la medicina psicosomática. La denominación “acontecimiento somático” definiría desde el psicoanálisis una construcción, que se hace en transferencia, a partir de la aparición de una manifestación con dos vertientes: lo somático y el evento que implica la irrupción de lo somático en la vida del sujeto y los sentidos que se le puede otorgar. Un episodio somático tiene siempre una repercusión afectiva, fisiológica y conductual. Se transforma en acontecimiento en tanto el sujeto pueda reaccionar frente a él con la posibilidad de atribuirle un sentido desde su devenir y organizar desde allí una historia. La somatización deja de ser un índice para cumplir una función en el devenir psíquico. La posibilidad de cuestionar el por qué, el para qué y el momento de su aparición le otorgan un significado dentro del devenir de la vida de su portador e implica para el sujeto la renovación de un contrato consigo mismo y su contexto. La construcción del acontecimiento somático es un intento de salir de lo orgánico para recuperar la subjetividad.

10) En el enfermar somático habría un doble movimiento libidinal. El primero es la somatización, expresión regresiva a un estado de narcisismo primario con desconexión de todo lo que lo rodea en el que predominan tendencias expulsivas (evacuativas) que actúan desde el principio del placer; y un segundo movimiento de reconexión con el mundo objetal –reinvestidura de objetos– a través de la construcción (constitución) del acontecimiento somático. Es decir, se produce un doble circuito que va regresivamente del imperio de lo problemático irresoluble al pasaje al acto en lo corporal y viceversa, desde la expresión somática al restablecimiento del universo de la fantasía. En el primer momento vemos al sujeto manejándose en un nivel concreto de abordaje de la realidad que le impide una resolución simbólica y luego, el segundo momento del acontecimiento somático, que reitero es una compleja construcción mental, en realidad un fenómeno de los llamados por Freud de restitución de vínculos con objetos de la realidad objetiva, a partir del cual el sujeto trata de reestablecer una integración de su mismidad, saliendo de la megalomanía e instaurando nuevos vínculos con la realidad. Este acontecimiento somático –al igual que el sueño o la fantasía– frecuentemente es producto del trabajo psicoanalítico; se basa en una resignificación ulterior y representa una dimensión fantasmática e histórica, vuelve a ubicar al paciente en el campo representacional, permitiéndole urdir un nuevo argumento vital que lo reinstala en su subjetividad. El tejido de significaciones y sentidos que se establece en derredor de una lesión ya es parte de material de estudio psicoanalítico. Si la respuesta (expresión) somática implica el fracaso del trabajo psíquico y un repliegue narcisista, la construcción del acontecimiento somático es el retorno a la capacidad de elaboración mental. La creación de un nuevo proyecto de vida que dé cuenta de los mecanismos de autoconservación es sólo posible a partir de la toma de conciencia de la necesidad de cuidado. Si, por el contrario, se impone la desmentida de la enfermedad, tal situación llevará irremediablemente a una muerte prematura. Quisiera reforzar la idea de que la somatización es una señal de un tipo de funcionamiento mental que irrumpe en un devenir alterándolo, sea transitoria o persistentemente y produce una marca en el sujeto que lo transformará en alguien que ya no es como fue.

11) Retomando el tema de la aparición de una somatización diré que los sujetos, abrumados por su mundo sensorial, y carentes de un bagaje representacional adecuado que les dé acceso a un universo fantasmático creativo, pasan por momentos en los que se sienten expuestos a una vivencia de estallido de su mismidad. En este estado se presentifica la somatización como situación defensiva del funcionamiento mental. Su presencia ubica al sujeto en la urgencia de lo orgánico desmintiendo su impotencia psíquica. Para comprender este fenómeno, centraremos la atención sobre un aspecto de la obra freudiana con relación a la patología narcisista. (Freud, 1914 [1911]). En el historial de Schreber, Freud propone un modelo sobre el enfermar que, precisamente, incluye la regresión a un punto de fijación en la etapa narcisista. La desinvestidura de la realidad y sus objetos, debida a la frustración, marca un recorrido de la carga de la pulsión, recorrido que pasa por el Yo (megalomanía) antes de reinvestir al objeto. Se trata de las vicisitudes libidinales en la retracción narcisista post-traumática; es decir, la instauración de un estado megalomaníaco en el que predominan la escisión y la desmentida, y por último las características del objeto sobre el que se establece el reinvestimento libidinal.

12) La restitución de la carga al objeto, y sus variadas modalidades, es lo que definirá las distintas patologías narcisistas, entre otras la enfermedad orgánica. En las estructuras narcisistas, ante la frustración, se produce una regresión a un punto de fijación anterior a la adquisición de la palabra, momentos en los que predomina la acción de descarga somática por sobre el pensamiento. El grito o el pataleo son representantes metafóricos de la descarga de la excitación. Cuando un sujeto queda sin respuesta ante las injurias que provienen de diferentes fuentes, y no puede encontrar un sentido a lo que le pasa, ni encontrar una historia que le explique lo que le está sucediendo, entra en una retracción narcisista como bastión que preserva su existencia. Ante el riesgo de la sensación de dejar de ser y de vacío, se pone en juego el intento de recuperar la vivencia de ser en la búsqueda desesperada de objetos que le garanticen su recuperación.

13) Pondremos especial interés en el momento de reinvestidura de la realidad y en sus características ya que, si bien lo podemos tomar como una tendencia natural a la curación, la resolución de este momento no siempre es óptima. Se organizan en este período modalidades conductuales que son las que habitualmente se diagnostican a posteriori como diversos cuadros psicopatológicos. Es decir, se constituyen en este segundo momento las diferentes máscaras con que se manifiesta la patología narcisista. En consecuencia, debemos centrar nuestra atención en el tipo de salida de la retracción narcisista, en las características del vínculo que se establece con los objetos, y en las funciones que cumple el nuevo objeto investido por la economía libidinal. La presencia de un objeto investido mantiene la ilusión de una estructura con organización, mientras que su ausencia pone en evidencia la desorganización, y la falta de un proyecto personal con posibilidad de ser sostenido (Fischbein, 1995, 2006). La dependencia extrema y el sometimiento a este elemento concreto están dados para no permitir en el plano psíquico el pasaje de una representación a otra, que involucraría el riesgo de la percepción de lo faltante en el sí mismo. Es en este punto que se establece la hipótesis del “vínculo adictivo” con el objeto a reinvestir, no como algo privativo de las adicciones, sino como una forma generalizada en la patología narcisista.

14) Los distintos cuadros de la patología narcisista repiten características de los vínculos con los objetos primordiales. El objeto en la patología narcisista tiene características constantes y comunes, aún en cuadros con diferentes formas de expresión. Lo variable es la instrumentación del reencuentro, después de la desinvestidura provocada por la frustración que genera una injuria narcisista. Este reencuentro objetal cumple con la finalidad de sacar al sujeto de la infatuación megalomaníaca. A los objetos que sostienen este reencuentro los llamo “objetos de la restitución”, no sólo porque le permiten el recontacto con la realidad objetiva sino también porque restituyen una cierta integridad e identidad al sujeto. En trabajos anteriores (Fischbein, 1995, 2006) he presentado la consideración de que formaciones sintomáticas dispares, como son el consumo de sustancias, el fetichismo, las manifestaciones somáticas y aún los delirios o el pasaje al acto son diferentes máscaras de un mismo proceso. Es decir son expresiones del reinvestimento objetal posteriores a la desinvestidura de la realidad y a la retracción narcisista post-traumática. Sin embargo, esta restitución de las investiduras vinculares adquiere características particulares, aunque se expresen en diferentes modalidades de acuerdo al área conductual en la se exprese (Bleger, 1963). Dichas características son la extrema necesidad y dependencia que adquiere el sujeto en relación con los objetos. La dependencia está dada por la función protésica que adquieren para ocluir las heridas y fallas narcisistas. En las retracciones narcisistas se pasa del deseo de objeto a la necesidad perentoria del mismo, además de un enroque de posición sujeto-objeto, en la que el sujeto toma una postura de extrema pasividad bajo el dominio e imperio del objeto, pudiendo terminar en una situación fusional e indiscriminada. La función del objeto depende de la fantasía inconsciente subyacente que, en estos casos, es que el objeto es sostenedor del rearmado narcisista, a diferencia del objeto del deseo que estaría relacionado con la fantasía de satisfacción de la pulsión. Al igual que el objeto de la pulsión de autoconservación, los objetos en la restitución narcisista están rigurosamente determinados y son específicos además de fijos y apuntan a mantener la ilusión de un estado de completud en el cual las frustraciones y los duelos están ausentes.

15) En estas variadas modalidades de recontacto con el objeto en la realidad como salida del encierro narcisista se juegan nuevamente las características de las modalidades culturales de la familia del sujeto, al ponerse en marcha la repetición de los modelos primarios. Encontramos siempre la ilusión de la restitución de un estado ideal, en el que la frustración no existe y en el que se gratifican omnipotentemente todos los anhelos del sujeto. Desde el vector de la restitución, según donde quede ubicado predominantemente el objeto de la restitución y siguiendo el modelo de Bleger y Pichón Riviere (1963) respecto de las áreas de expresión de la conducta, sería posible formular la siguiente organización de los fenómenos restitutivos: Cuando los objetos de restitución ocurren en el área de la mente, área 1 de Bleger, nos encontraremos con los delirios. Estos son construcciones enteramente mentales. Observamos un espacio intermedio en el que se dan los delirios somáticos y las hipocondrías, como elementos cuyas representaciones incluyen lo corporal. Pasamos luego a la restitución de vínculos en las que queda involucrada el área 2 descripta por Bleger, es decir el cuerpo. Sin embargo, no se trata de un cuerpo representacional sino orgánico, las somatizaciones se presentan como objetos que se incluyen en los procesos de recontacto con el otro y la realidad objetiva. Por último, cuando lo predominante ocurre en la realidad exterior del sujeto encontramos las patologías del acto –psicopatías, adicciones, perversiones– en las que la evacuación y externalización de lo tensional no representado queda plasmado como conductas que tratan de modificar el entorno del sujeto. No puedo dejar de nombrar la traumatofília y el suicidio como otro espacio de transición entre las expresiones de lo corporal y mundo externo. Sin embargo, tienen un elemento común que es la cualidad del vínculo que se establece en la restitución. La cualidad adictiva del vínculo es la marca de la necesidad de un objeto, que se instaura a través de sus aportes como regulador de la autoestima del sujeto y restaurador de su Yo.