La experiencia psicoanalítica en psicosomática | Lydia Storti; Alberto Britos; Helga Uhlemann

El objetivo de esta presentación es dar cuenta de nuestro marco teórico clínico y técnico con el cual venimos trabajando desde la psicosomática psicoanalítica. Nos hemos formulado planteos ordenadores y algunas viñetas que nos permitirán seguir abriendo interrogantes.

1. Cómo pensamos la psicosomática desde la experiencia psicoanalítica

Freud (1893-94), abrió el campo de investigación sobre las fronteras entre dolor orgánico y el dolor psíquico. Fue el estudio de la etiología del sufrimiento de sus histéricas, continuando con el Proyecto de Psicología (1895), donde aborda este tema desde una perspectiva económica que nunca abandonó. Extendiendo estos desarrollos hacia la problemática del narcisismo, los duelos, y los estados depresivos, tan presentes como trasfondo en la manifestación de los trastornos psicosomáticos.

Aún hoy continúa en muchos ámbitos la discusión «Si es válido hablar de Psicosomática como entidad nosológica», en la medida en que todos somos Psicosomáticos y lo psicosomático estaría en la condición humana.

Nuestra hipótesis de trabajo nos lleva a interrogar y precisar los modos de funcionamiento psíquico que sostienen los trastornos psicosomáticos y las actuales formas de enfermar, convocándonos a pensar el «malestar sobrante» de la cultura hoy.

Cecilia, 60 años. Separada hace 30 años, se presenta a la consulta provista del sentimiento de la más absoluta soledad. Con una red familiar y social mínima, vive en una casa que ella define como arruinada.

Enumera un abanico de trastornos y de enfermedades de antigüedad diversa, gran parte de ellos bajo control y medicación:

Erisipela, reflujo esofágico, hernia hiatal, colon irritable, esófago de Barret, pólipos intestinales, úlcera.

La integración Psicosomática puede ser afectada por diferentes factores (biológicos, familiares, sociales o ambientales) produciendo una ruptura en forma transitoria o permanente. Por ello planteamos la posibilidad de pensar los trastornos psicosomáticos como un proceso recursivo que puede comenzar con una afección orgánica; en este caso hablaríamos de lo somatopsìquico. Y/o una afectación o malestar por stress y/o injuria narcisista etc. e incidir enfermando al sujeto.

Margarita, 43 años. Derivada por su clínico por insomnio, angustia y stress emocional.

Se casa a los 22 años, emigra con su marido a un país centroeuropeo donde permanece durante 9 años. Regresa a la Argentina cuando el matrimonio se separa.

Tiempo después inicia una relación a distancia con el cual comienza una convivencia marcada por choques y desencuentros frecuentes. A Margarita le resulta cada vez más difícil hallar satisfacción y complementariedad en este vínculo que se inicia en la madurez, incrementándose los trastornos psicosomáticos. Margarita dice:

Me salió una alergia entre los dedos, en momentos de stress me brota la piel. El otro día somaticé, no pude expresar mi furia ante las injusticias de mi jefe… se me cerraba la garganta, hacía fuerza para contener el llanto, se me pusieron los dedos rojos otra vez.

Estoy preocupada y busco ayuda para volver a estar en paz, el cuerpo me da una señal. Me pregunto si hay otras situaciones en las que tolero lo que me hace mal….pensé que en el trabajo también me pasa…., ¿por qué no lucho por lo mío?

Margarita ejemplifica, una y otra vez, sus esfuerzos en perseverar esta relación, y su lucha interna cuando se somete a normas que no comparte y que dañan su autoestima. Tolera y calla. Dice: Trato de hacerme la fuerte, sólo acá me descargo.

En el abordaje psicosomático nos enfrentamos a la complejidad del «sufrimiento humano que denuncia un dolor físico como único llamado, ante el sufrimiento psíquico no registrado y significado. El organismo funciona apoyado en dos estructuraciones regidas por leyes diferentes. En un extremo de esta organización está el soma, lo más material e incognoscible del cuerpo que se rige por las leyes de la Biología, la Química y la Física. En el otro extremo está el inconsciente de lo pulsional tan incognoscible como lo real del mundo circundante. Este es regido por el proceso primario que busca la reducción de la tensión prevaleciendo la cantidad sobre la cualidad, a veces más allá del principio del placer en búsqueda de un estado anterior de tensión cero (principio de Nirvana) o de alguna manera la muerte del deseo.

2. Cómo pensamos los modos de funcionamiento psíquico.

Nuestra práctica clínica psicoanalítica nos motiva en forma permanente a seguir pensando y revisando las teorías en su articulación con la práctica, sin dejar de comprender la singularidad del sujeto desde su historia libidinal.

Se sostuvo de manera acentuada que los pacientes psicosomáticos padecen de déficit simbólico. Esta posición fue puesta en duda, ya que hoy hablaríamos de diferentes niveles de simbolización, en su articulación con el procesamiento de las emociones y sentimientos. Sosteniendo la coexistencia de diferentes modos de funcionamiento psíquico Y su dominancia.

Los desarrollos teóricos posteriores a la escisión del yo (Freud 1927) nos permitieron avanzar sobre la conceptualización del narcisismo tanto en sus aspectos positivos (narcisismo trófico) como negativos. Este funcionamiento a predominio narcisista es el que A. Maladesky y R y R Zukerfeld (2005) desarrollaron como vulnerabilidad psicosomática. El sujeto desmiente parte de la realidad y sus posibilidades sublimatorias y creativas están limitadas., características observadas tanto en Cecilia como en Margarita, observándose procesos de escisión y sobreadaptaciòn del yo.

El aparato funcionaría con cantidades de excitación de carácter traumático que pueden movilizarse en el procesamiento de los afectos y en la adaptación a la realidad, dificultando la integración psicosomática. La vulnerabilidad psicosomática estaría en gran parte condicionada por las vicisitudes en el vínculo con el objeto primario cuya función consideramos es estructurante tanto en la constitución del aparato psíquico, como en la integración psicosomática. Estas incidencias pueden ocasionar fallas en las barreras antiestímulo, dificultando la capacidad sintetizadora e inhibitoria del yo, impidiendo procesar el incremento tensional.

Las heridas e injurias narcisistas, edípicas y fraternas pueden reactivarse a lo largo de la vida de un sujeto y en un proceso psicoanalítico. Presentarse según el momento vital del individuo, las circunstancias familiares o acontecimientos de la realidad, descargándose en conductas violentas o implosivas en el soma, como sostiene Green

3. Cuál es la posición del analista: transferencia-contratranferencia

Consideramos al aparato psíquico abierto a lo real y, en consecuencia, a la vida psíquica como un proceso de reorganización continúo tanto en sus aspectos dinámicos como en su economía libidinal.

El funcionamiento psíquico en este tipo de trastornos con alteraciones somáticas, es diferente al modo de funcionamiento de las psiconeurosis guardando estrecha relación con las peculiaridades de la organización narcisista.

En su abordaje, si bien se sostienen los elementos básicos del método psicoanalítico (abstinencia, asimetría, transferencia), desde el punto de vista técnico el encuadre se ha replanteado sus alcances, la constitución del campo trasferencial y el lugar del analista en la interdisciplina.

La revaloración de los elementos narcisistas en el campo de la transferencia amplió la clínica y modificó las estrategias de abordaje. Frente a la vulnerabilidad del yo, el analista en el encuadre cara a cara facilitará la posibilidad de un nuevo espejamiento narcisista. Reafirmará los logros, propiciando el sentimiento de confianza, estimulando el pensamiento reflexivo y los afectos al sustraer al sujeto de una modalidad de pensamiento operatorio, fáctico.

El acento no estará solamente en la atención flotante y en los contenidos inconscientes en su expresión fantasmática, sino en favorecer la constitución de un vínculo terapéutico estable. El pasaje de un modo de funcionamiento psíquico sobreadaptado, como observamos claramente en Margarita, ligado al “deber ser” propio del yo ideal, a un modo de funcionamiento ligado al Ideal del yo, al deseo propio.

Este posible espacio potencial, con un supuesto objeto confiable que entendemos, se encuentra deficitario, abrirá en transferencia una experiencia emocional transmutadora instaurando un proceso de neogénesis como sostiene S. Bleichmar. Experiencia destinada al desarrollo de un espacio ideo-afectivo, generadora de elementos nuevos de recomposición y de articulación que permitan una reestructuración del «sentimiento de sí», como sostiene Freud (1914).

En relación con los efectos contratransferenciales, es frecuente que el analista vivencie y sienta lo que el paciente no puede sentir ni vivenciar, desde los sentimientos de temor, angustia y preocupación hasta las sensaciones corporales renegadas como la fatiga y el dolor.

En transferencia se repite y actualiza una relación objetal primaria, donde se juegan el desvalimiento con intentos de fusión indiscriminada y temores consecutivos de intrusión como sostuvieron Green, McDougall, Maladesky. El analista ha de ser sensible a toda comunicación preverbal y somática, verbalizando estas observaciones y contextualizándolas en transferencia.

Otra tipo de intervenciones se centrará en poder trabajar las frecuentes distorsiones pragmáticas, comprensión y semánticas propias de estos pacientes, lo que obliga al analista a tener en cuenta la recepción y comprensión respecto de sus intervenciones, dada la fragilidad narcisista. La contención, no sólo de los afectos y sensaciones no significados, sino también todo incremento de excitación, elementos beta según Bion que tienden a ser evacuado por medio de la identificación proyectiva masiva.

4. Cuáles son los modos específicos de intervención en este tipo de trastornos.

En el campo de la clínica psicosomática psicoanalítica, debemos evaluar la estructura psíquica del paciente y el predominio de su modalidad de funcionamiento psíquico. A su vez, el contexto médico en el que se desarrolla la enfermedad o trastorno psicosomático que configura el campo de la interdisciplina.

Observamos en la mayoría de las consultas, un proceso de escisión muy marcada entre el nivel representacional simbólico y las manifestaciones dolorosas sean de orden psíquico como orgánico.

Roberto, 49 años. Casado, con hijos; llega a la consulta luego de sufrir un infarto de miocardio masivo. Derivado por su médico cardiólogo.

Manifiesta en la primera entrevista no tener idea de por qué se lo deriva. Viene porque su médico se lo «receto». No cree mucho en la psicología, pero como es muy obediente cumple con todas las indicaciones.

Roberto dice de sí mismo:

…. Siempre fui para adelante. … Salí de muchas situaciones solo y con mucha dignidad, no soy de pedir ayuda.

Pasé por varias crisis económicas y problemas laborales, pero en estos momentos estoy contento porque conseguí un trabajo en un banco que era lo que yo quería… Me parece injusto lo que me está pasando.

Hace 5 años fallecieron mis padres en un accidente —ya mayores— y yo me ocupé de todo sin problemas, resolví solo porque mis hermanos son unos inútiles… se quedaron llorando, angustiados.

Ahora estoy muy tranquilo y me parece injusto que me esté pasando esto.

Un infarto casi masivo de miocardio que por suerte me agarró estando en el trabajo porque me atendieron rápidamente, me desmayé del dolor de pecho que tenía…

Sandra, 42 años. Se presenta en la entrevista psicológica sin un motivo aparente, pero su familia está preocupada porque tiene crisis de llanto; pasa varios días en la cama llorando y luego se siente mejor. Nunca tuvo pareja estable. Vive sola, tiene pocas amigas, es muy callada, muy casera.

Refiere de sí misma: … No me doy cuenta porque lloro. Ya estoy acostumbrada. Son unos días, nada más, y después ya se me pasa.

Sandra se describe como una persona que la vida no le dio muchas satisfacciones, no tuvo suerte.

Cosas de la vida. … No hay que quejarse porque no estoy enferma.

Tengo salud, trabajo; puedo viajar al exterior una vez al año, así que tengo que estar agradecida. Son unos días que me ataca el llanto y después se me pasa…

Me diagnosticaron también colitis ulcerosa, pero me dijo la médica que no es importante, que me tengo que cuidar solo con la comida… Por suerte nada grave… Mucha gente tiene esta enfermedad

En general los pacientes psicosomáticos llegan a la consulta psicológica derivados «mandados» por sus médicos o familiares. Característica que denota que no existe un motivo subjetivo que los implique en su sufrimiento y en su demanda de tratamiento

Tanto Sandra como Roberto relatan situaciones de muertes de seres queridos, soledad desesperanza, conformismos, situaciones límites, pérdidas sin que sean registradas como motivo de consulta, solo el cuerpo enfermo se hizo cargo de confrontarlos con cierto malestar

Viven a su cuerpo como algo ajeno, como un objeto externo a ellos mismos, con cierto desconocimiento e incertidumbre.

Roberto piensa que el infarto masivo de miocardio, es una «injusticia» de la vida. Y Sandra piensa que no ha tenido suerte en su vida, aceptando esta realidad sin cuestionarla, ponerla en juego, abrochando sus angustias en la frase: ….Es lo que hay… y tengo que estar contenta… Naturalizando su malestar sin percibirlo como tal, sosteniéndose en sus propias respuestas sobreadaptativas a la realidad. Relato que transmite con mucho orgullo, como baluarte que le otorga cierta identidad, heroísmo.

El analista se centrará en el abordaje no solo a develar el sentido inconsciente como retorno de lo reprimido como en las psiconeurosis, sino también en ciertos momentos del proceso, en el funcionamiento paradojal acentuado en este tipo de pacientes. En otros momentos construirá una significación o simbolización faltante como puente en los procesos de escisión. Este trabajo de simbolización o ligadura entre el soma y lo pulsional irrepresentable favorece la estructuración psíquica. Desde el lado del sujeto, permitirá la apropiación y el cuidado de su cuerpo y acceso al deseo. Deseo que se constituye en el guardián de la mezcla y desmezcla pulsional, necesaria y suficiente para mantener la vida.

Para finalizar

Toda enfermedad es potencialmente traumática y se manifiesta como una pérdida parcial de la representación de sí mismo, o sea, como una injuria narcisista.

Al inscribir la enfermedad o trastornos en un contexto relacional se intenta evitar el desamparo del yo, que puede darse por descatectización propia, cuando el sujeto se da por vencido o por el entorno al darlo por vencido; en otros casos, por sobreexcitación desorganizante. La función envolvente y ligadora del analista funcionará como una segunda piel al decir de D. Anzieu, al dar significación a la crisis o ruptura que todo trastorno psicosomático o enfermedad plantea, permitiendo la elaboración psíquica de dicho sufrimiento.