Influencia del consumo de sustancias psicoactivas en el aparato psíquico de un adolescente | A. Martha Chirieleison

OBJETIVO

Desde el año 2004, trabajo en la asistencia de pacientes en consumo de sustancias psicoactivas y sus familias. Con los pacientes adolescentes adictos observé una serie de conductas que se reiteraban en la mayoría de los casos. Estas conductas formaban patrones que pude agrupar y clasificar, con el objetivo de buscar  una correspondencia dentro del marco teórico psicoanalítico. A partir de esta correspondencia entre los patrones de conducta y la teoría pude construir una serie de indicadores para pensar el deterioro en la dinámica del funcionamiento del  psiquismo.

Fue a partir de pensar el deterioro en la dinámica del funcionamiento del aparato psíquico que formulé el problema de tesis: ¿Cómo influye el consumo de sustancias psicoactivas en el funcionamiento del aparato psíquico de un adolescente? La respuesta al problema me permitió la construcción de la siguiente hipótesis: “El consumo de sustancias psicoactivas en un adolescente produciría un deterioro en la dinámica del funcionamiento del aparato psíquico”.

El objetivo general de la investigación fue, entonces, describir las particularidades en la dinámica del funcionamiento del psiquismo en el caso seleccionado (un adolescente en consumo). Para cumplir con el objetivo general, los objetivos específicos fueron: Identificar las modalidades del funcionamiento psíquico en relación con el proceso de pensamiento, la tramitación de duelos, las fases del desarrollo yoico, las fases del desarrollo libidinal y los mecanismos defensivos prevalentes.

DESARROLLO

El marco teórico responde a una perspectiva psicoanalítica freudiana enriquecida por los aportes de  autores contemporáneos. Hice un breve recorrido por la segunda tópica freudiana —siguiendo “El yo y el ello”— poniendo el acento en el desarrollo yoico y  libidinal en relación con el concepto de objeto. También trabajé “Sobre los dos principios del acaecer psíquico. Y, por último, articulé una mirada posible de “Más allá del principio del placer”.

En síntesis, en el marco teórico agrupo las ideas freudianas en cuatro ejes: las teorías de las pulsiones, la teoría del narcisismo (relaciones objetales), las teorizaciones sobre la instancia yoica y las teorizaciones sobre el pensamiento (actividad representacional).

Sobre la adicción afirmo que su etiología responde a factores individuales, familiares y sociales  donde la dependencia, tanto física como psíquica, se hace presente. En este sentido continúo con los criterios diagnósticos del DSMV, pero entiendo que deben ser complementados desde el psicoanálisis con una concepción de la adicción como una patología del déficit en la trama identificatoria no por  ausencia de objetos a identificar, sino por  déficit en las funciones yoicas.

El concepto de déficit que trabajo se basa en  la definición de Killingmo (1989). Este autor plantea el déficit en el campo psíquico pensando en término de fallas en la estructuración del yo y, por ende, en las funciones que despliega. Por ejemplo, centrando su análisis en la baja autoestima, entiende la relación sujeto-objeto en un psiquismo deficitario como aquella que sostiene el equilibrio precario del yo más que el intercambio vital que nutre y transforma a ambos.

Es importante recordar siguiendo a Freud en “La Metamorfosis de la pubertad” que si bien la adolescencia comienza como un hecho biológico, desencadena una enorme transformación psíquica. Esta transformación implica realizar ciertos trabajos propios de la etapa adolescente, ellos son: asimilación progresiva de los cambios corporales, desarrollo y fortalecimiento del pensamiento formal, elaboración del duelo por el cuerpo, los padres y la identidad infantiles, redefinición de la relación con los padres y demás figuras de autoridad, ampliación del mundo social (experiencia con el grupo de pares), búsqueda de autonomía e independencia, planteamiento de expectativas y proyectos futuros y ejercicio paulatino de la sexualidad, orientación a la exogamia.

Acordemos entonces que, para que los avatares pulsionales rijan a favor de un desarrollo vital del sujeto, debe haber un psiquismo que en su dinámica permita el interjuego pulsional y construya en su hacer vínculos vitales con los otros desde un medio tanto familiar como social que lo habilite y lo promueva. En el contexto socio-cultural actual, los padres deberán enseñar y transmitir su experiencia más allá del mito social de la “eterna juventud”. Para que una sociedad avance y se transforme, es necesaria la confrontación y el conflicto intergeneracional, es decir, permitir al adolescente el cuestionamiento de lo aprendido y su reformulación en términos propios.

En cuanto a los aspectos metodológicos, trabajé sobre un Estudio de Caso Único, Descriptivo y Exploratorio. Se trabajó con el historial clínico de la terapia individual del paciente y con el Informe de los diferentes espacios que tránsito en la Comunidad Terapéutica. El sujeto en estudio pertenece a una población adolescente, urbana, de nivel socioeconómico medio. El historial F fue seleccionado por dos motivos en particular: por su riqueza sintomática y por la duración del tratamiento (ocho años).

A partir de la experiencia clínica y siguiendo el marco teórico freudiano, construyo una matriz de datos en la cual trabajo las variables relacionadas con los diferentes aspectos constitutivos del aparato psíquico. Estas variables son, V1: Trabajo del pensamiento, V2: Control de los impulsos, V3: Tolerancia a la frustración, V4: Trabajo de duelo, V5: Construcción del objeto, V6: Modalidad sexual dominante, V7: Control de la agresividad, V8: Mecanismos defensivos, V9: Construcción del dique de la vergüenza y V10: Construcción del entramado representacional de sí.

Este instrumento y sus variables me permitieron sistematizar la recolección de datos sobre el paciente a partir de los materiales ya enumerados (historia clínica de la terapia individual e institucional). Esta matriz recorta la experiencia en lo que refiere a las variables del funcionamiento psíquico del paciente, no aborda la dimensión transferencial que obviamente da lugar al trabajo terapéutico.

No trabajo la dimensión transferencial, ya que, cuando hablamos de transferencia en las comunidades terapéuticas, debemos considerar varios dispositivos que se entrecruzan en estos programas de rehabilitación: el lugar de las sesiones individuales y grupales, el lugar de los distintos espacios grupales, el peso de la institución, las derivaciones judiciales, la formación interdisciplinaria del equipo tratante (cognitivo comportamental, psicoanalítico, gestáltico, médico-psiquiátrico, operadores terapéuticos, talleristas, etc.). Y a esta diversidad se suman las dimensiones temporales que puede adoptar cada tratamiento (ambulatorio, internación, hospital de día). En síntesis, la dimensión transferencial justificaría, por su extensión, relevancia y complejidad, una investigación propia. Atendiendo a la imposibilidad de abordar en toda su extensión el tema, es que no se contemplan las variables del vínculo terapéutico ni las posibles intervenciones clínicas en el presente trabajo.

Se operacionalizan las variables dándole el valor 1 al aspecto de respuesta saludable y valor 2 al aspecto de respuesta patológica. El terapeuta deberá tener en cuenta que la totalidad de las dimensiones de cada variable deben cumplirse a fin de obtener el puntaje R1 (saludable). En caso contrario, ante el no cumplimiento de una o más de las dimensiones de la variable, el puntaje obtenido por el paciente será R2 (patológico).

El terapeuta sumará los valores obtenidos. Los puntajes a obtener se encontrarán siempre comprendidos en un rango que oscila entre 14 (sujeto saludable en función de las adicciones) y 28 (sujeto con características adictivas). Este gradiente responde a los matices que los observables clínicos presentan, y alertarán al terapeuta sobre el posible compromiso del paciente en cuanto a la presencia de un cuadro adictivo.

Aplicando el instrumento al Caso, F obtiene 28 puntos que se justifica de la siguiente manera:

• Pensamiento concreto. La causalidad es lineal. Empobrecimiento del trabajo de pensamiento. La acción desplaza al pensamiento y se impone como respuesta. No puede acotar el displacer por medio del pensamiento
• Bajo control de impulsos. La impulsividad es una modalidad de conducta habitual que termina en ausencia de conductas de anticipación y  planificación de objetivos, no permite, entre otras cosas, la construcción de proyectos vitales. Bajo nivel de tolerancia a la frustración.
• Deficiente trabajo de elaboración de duelos, el duelo tiene una actualidad con predominio del proceso primario. El paciente habla de las pérdidas y sus consecuencias sin presentar disminución en el monto de angustia por el transcurso del tiempo, del parentesco y de su vínculo con el otro.
• Déficit en la construcción del objeto. En el proceso de diferenciación evolutiva el objeto sigue formando parte del sujeto en muchos aspectos y es necesitado para sostenerse, ya que su ausencia es vivida como un derrumbe psíquico siendo la dependencia afectiva una de las consecuencias.
• Una modalidad sexual infantil pregenital. Predominio de pulsiones parciales, ausencia del primado de la genitalidad. Entabla vínculos afectivos infantiles. La construcción de la diferenciación sexual es insuficiente. Dificultades para la salida exogámica.
• Limitado control de la agresividad sobre el sujeto y sus objetos. El consumo mismo denuncia una agresión hacia el sujeto en tanto que la agresión hacia los objetos se observa en la forma en que se relaciona con ellos alcanzando la condición de “cosa”.
• Mecanismos defensivos encargados de aliviar el dolor psíquico adquieren una modalidad rígida y estereotipada, con predominancia de idealización, proyección, escisión, negación y desmentida.
• Insuficiente instauración de los diques del asco y la vergüenza.
• Déficit en la construcción del entramado representacional de sí. Se observa un déficit en la trama de representaciones que le otorgan identidad. Aumento de la omnipotencia que evidencia baja autoestima, ambas relacionadas en franca inversión.

CONCLUSIONES

Agrupé las variables de la matriz de datos en cuatro ejes que dan cuenta de la dinámica de funcionamiento del aparato psíquico. El primer eje refiere a las teorizaciones sobre la instancia yoica. El segundo eje, a la teoría del narcisismo. El tercero, a las teorías de las pulsiones. El cuarto, a las teorizaciones sobre la actividad representacional. Este modelo de funcionamiento psíquico evidencia en el paciente adicto la falta de integración en las funciones yoicas por lo que produjo déficit en la construcción del pensamiento, tramitación de los afectos y adaptación a la realidad externa.

Quiero destacar aquí la diferencia sustancial entre Síntoma y Cuadro Adictivo: En el síntoma adictivo, el consumo se presenta como refuerzo del sostén identificatorio durante un tiempo acotado ocupando el consumo un lugar accesorio y temporal. Las conductas adictivas tienen una manifestación similar a las observables en los cuadros adictivos radicando la diferencia en la intensidad y durabilidad con que se presentan. Hay un menor compromiso orgánico, las necesidades básicas se encuentran atendidas, hay coherencia y credibilidad en el discurso, está lograda la alteridad del objeto y alcanzado el pensamiento simbólico. La dinámica psíquica gira en torno al conflicto.

            En el cuadro adictivo, por el contrario, el “ser adicto” sostiene una identidad. El consumo invade todos los espacios constitutivos del sujeto que se vuelve central y persistente. El diagnóstico diferencial entre síntoma y cuadro adictivo aumenta aun su complejidad  por las características evolutivas de la adolescencia.

Considero que el instrumento presentado es un aporte relevante al campo de la clínica, ya que constituye una herramienta de trabajo útil para el quehacer psicoterapéutico al haberse sistematizado las variables que se consideran necesarias observar en presencia de un cuadro adictivo.

En cuanto a la teoría, se han integrado las variables a observar dentro de los cuatro ejes metapsicológicos ya mencionados para facilitar la comprensión de la dinámica del funcionamiento psíquico en los adolescentes adictos.

Recordemos que la adicción es una patología del déficit en la trama identificatoria, no por ausencia de objetos a identificar, sino por déficit en las funciones yoicas. Cuando el consumo se sostiene en el tiempo, se produce un deterioro en el funcionamiento yoico, y en la complejización del psiquismo, empobrecimiento que conduce a la rigidez de sus funciones y al aumento del déficit en la trama representacional por presentar no sólo vacíos, sino, también, desgarraduras en las representaciones y su entramado.