Entrevista a Esteban Rubinstein | Adriana Cabuli y Graciela Reid

Adriana Cabuli: El imaginario social supone que la medicina preventiva es ventajosa. ¿Por qué usted plantea las deventajas de la misma?

Esteban Rubinstein: Las ventajas de la medicina preventiva están claramente demostradas. Creo en la medicina preventiva, la defiendo, la practico y estoy convencido de que representa un avance muy importante para la salud, tan importante que cambió la definición de medicina. Hace 50 años, la medicina se definía como la ciencia y el arte de curar las enfermedades, mientras que hoy se define como la ciencia y el arte de prevenir y curar las enfermedades. Esto quiere decir que la prevención ya forma parte del concepto que hoy tenemos de medicina y de salud. En ese sentido, todos los ámbitos de la medicina fueron incorporándola lentamente a su praxis. Por ejemplo, en mi hospital ocurrió algo interesante: en 1989 se creó la Unidad de Medicina Familiar y Preventiva y nadie se opuso a ese nombre, sin embargo, cuando dicha Unidad se convirtió en Servicio, en el año 2008, otras especialidades consideraron, con razón, que la palabra preventiva no era privativa de los médicos de familia y, entonces, el nombre fue Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria. Ahora bien, yendo al tema de las tensiones, hay quienes cuestionan a la prevención médica desde sus basamentos, ya que consideran que con la prevención se incorporan muchas más personas a la órbita de la medicina, lo que determina un mayor control del orden médico sobre la sociedad, pero yo no me meto con eso en el libro. De hecho, dejo clara mi postura desde el principio del libro en cuanto a que en Latinoamérica el problema principal sigue siendo el acceso desigual a las prácticas preventivas de la población y que, en la Argentina, hay personas que acceden a la prevención y otras que no. Sin embargo, en el libro planteo las tensiones que existen y relato las desventajas que puede tener la medicina preventiva. Lo hago a partir de lo que me pasa a mí como médico que ejerce en la ciudad de Buenos Aires y que atiende principalmente a población de clase media, y de lo que está pasando en los países desarrollados donde el exceso de prevención está ocasionando determinados problemas que no son fáciles de plantear en los ámbitos en los que no se permite cuestionar determinados problemas de la medicina preventiva. Me dedico a desmenuzar lo que ocurre con la medicina preventiva en el ámbito del consultorio y, basado en las disyuntivas que se le plantea al paciente individual, aparecen también las desventajas. Y lo que cuestiono no es algo que pienso solamente yo, sino que es un problema muy trabajado en la literatura médica actual. Aparece entonces el tema de advertir a las personas sobre los riesgos, tema que no es fácil. Estamos acostumbrados a que un cirujano nos informe acerca de los riesgos de una cirugía, pero no esperamos que un médico nos informe, antes de tomarnos la presión, de las ventajas y desventajas que puede tener esa práctica, así como a ustedes, me imagino, les resultaría raro decirle a un paciente: «Bueno, vamos a iniciar una psicoterapia; quisiera plantearle cuáles creo que podrían ser las ventajas y los riesgos de hacer este tipo de tratamiento».

Graciela Reid: ¿Hay riesgos asociados con la prevención? Hay todo un capítulo específico de riesgos.

ER: Creo va a ser más fácil manejarnos con los términos «ventajas» y «desventajas» ya que el concepto de riesgo es más complejo: riesgo es la vida, todo proceso vital implica un riesgo. Pero yendo a las prácticas preventivas, la prevención tiene un halo inmaculado que determina que muchas personas crean que no tiene desventajas. Todos sabemos que si tomamos una aspirina para cortar un dolor de cabeza, la ventaja está en su efecto analgésico y que la desventaja puede ser el dolor abdominal. Sabemos que podemos morirnos en una cirugía. La medicina trabaja todo el tiempo con la idea de que hay ventajas y desventajas, pero la medicina preventiva parece inmune a esta tensión y no es así.

AC: Para eso, nos gustaría que nos digas la diferencia entre prevención primaria y prevención secundaria.

ER: Me dedico a plantear este tema en el libro. La prevención primaria es muy sencilla de atender y no tiene problemas epistemológicos, en general. Es una acción que se le ofrece a todas las personas sanas para evitar riesgos. Esa acción casi no implica ningún riesgo. Los ejemplos que todos conocemos son: lavarse los dientes para evitar las caries, usar el cinturón de seguridad, vacunarse. Esas son medidas claras de prevención primaria. Y, en principio, el único riesgo es, desde el punto de vista psicológico, que no le guste a la persona. Después está la ley. ¡Es obligatorio vacunar a los chicos! ¡Es obligatorio ponerse el cinturón de seguridad!. O, por ejemplo, en el libro cuento que hay una madre que se siente muy culpable porque tenía que vacunar a su hijo al año, y lo hizo al año y tres meses; y que, en realidad, para nosotros como médicos, sabemos que es lo mismo y que no cambia nada. Esa es la prevención primaria. La prevención primaria asume que no hay enfermedad. Es, claramente, sobre personas sanas. Entonces, no hay problemas epistemológicos. El problema epistemológico comienza con la prevención secundaria, porque la prevención secundaria es un sinónimo de detección precoz. La detección precoz implica una mirada muy rígida sobre la evolución natural de las enfermedades y no es real. No es cierto que si una persona tiene la presión arterial elevada y uno la deja a su evolución natural, a los 30 años vaya a tener un accidente cerebro vascular. Eso no es cierto. Uno puede tener la presión arterial elevada toda la vida y morirse de viejito. Uno puede tener el colesterol alto toda la vida y morirse de viejito. Y uno puede tener un cáncer de mama en una mama y morirse de viejita. Con lo cual, eso es lo más básico y lo más difícil de entender. La evolución natural de las enfermedades no es unívoca. O sea, lo que sí sabemos es que si tomamos a mil personas con hipertensión arterial a los cuarenta años y las comparamos con mil personas sin hipertensión arterial a los cuarenta años, a los setenta, el grupo de mil personas con hipertensión arterial va a haber tenido más morbimortalidad cardiovascular que el grupo no hipertenso. Nosotros decimos que la hipertensión arterial es un factor de riesgo cardiovascular, entonces, ¿cuál es el paradigma? Si nosotros hacemos detección precoz y encontramos hipertensión arterial a los cuarenta años y tratamos la hipertensión a ese grupo, y lo comparamos con un grupo de personas a la que no le hacemos esa práctica, vamos a disminuir la morbimortalidad de ese grupo. Usamos el pensamiento epidemiológico que es correcto, que es el mismo pensamiento epidemiológico que el de la prevención primaria: a un grupo lo vacuno y a otro grupo no lo vacuno. El grupo que vacuno va a tener menos gripe y va a tener menos mortalidad por gripe o menos mortalidad por sarampión. Pero, con respecto a la persona individual que me viene a ver, lo que le tengo que decir —y que es muy complejo hacerlo— es que yo no sé si va a ser beneficiada o no con esa práctica preventiva. Esta es la respuesta sobre la prevención primaria. La prevención primaria trabaja sobre sanos y, después de la acción, la persona sigue siendo sana. La prevención secundaria trabaja sobre los sanos, pero después de la acción convierte a esa persona en «enferma» o más «vulnerable» o con mayor riesgo. Por ejemplo, ante la acción preventiva de tomarle la presión a alguien mediante el rastreo, yo le digo: «Usted es hipertenso». Mientras que si yo lo vacuno contra la gripe le digo: «Usted está vacunado contra la gripe», pero sigue siendo el mismo. Cuando sale una paciente a la que le pido una mamografía y la biopsia, determina que es un cáncer de mama; esa mujer pasa a ser una mujer que, frente a la sociedad y frente a ella misma, tiene cáncer de mama. Ahora, desde el punto de vista técnico de la medicina como modelo, esa mujer enfermó. Le encontramos en su cuerpo algo que nosotros sabemos que, dentro del grupo de mujeres al que ella pertenece, le puede representar un mayor riesgo y la tratamos. Pero no sabemos realmente si a esa mujer la estamos ayudando o no. Pero no importa, esa mujer ya es otra. Y eso es la prevención secundaria. Entonces ahí se relaciona con la pregunta sobre los «nuevos enfermos» que es una propuesta mía, novedosa, donde hay una crítica profunda a esta acción.

GR: Es un cambio de paradigma.

ER: A la palabra «nuevo enfermo» la pienso como una palabra que no tiene una moral detrás. ¿Sí? Una que sí tiene una moral detrás es la palabra  sobrediagnóstico. Pero bueno, el nuevo enfermo es nuevo en el sentido de que antes de la segunda guerra mundial no existía. Conocíamos a la diabetes porque se manifestaba clínicamente. Conocíamos al accidente cerebro vascular y a las crisis hipertensivas porque se manifestaban clínicamente. Pero, antes de la segunda guerra mundial, no se salía a buscar estas entidades. Entonces, nosotros salimos a buscar estas entidades en los sanos. Los médicos tienen un alto poder de convencimiento y los convencimos. Convencimos a las mujeres de que se hagan el Papanicolaou. Convencimos a las mujeres de que se hagan la mamografía. Convencimos a la gente de hacerse análisis de glucemia y de colesterol y, a las mujeres, de osteoporosis y de tomarse la presión. Los convencimos. Y tenemos un montón de gente que es hipertensa, que es hipercolesterolémica, que tiene cáncer de mama diagnosticado por mamografía, que tiene cáncer de colon diagnosticado por videocolonoscopía, que tiene cáncer de próstata por PSA (análisis del antígeno prostático específico) alto, que tiene osteoporosis diagnosticada por densitometría, y yo los llamo «nuevos enfermos». Son personas que están en el mundo actual, consumiendo medicina, hablando de su enfermedad y que, en realidad, nunca sintieron nada. O sea, nunca tuvieron clínica.

AC: De eso está bastante plagado nuestro consultorio como analistas. Cuando los pacientes vienen preocupadísimos porque les indicaron que se hicieran un estudio para profundizar algo que el médico sospecha, lo que sucede es que se comienzan a pensar como posibles enfermos.

ER: Sí, hay dos aspectos difíciles de explicar. Por un lado, la medicina tecnologizada determina que los médicos encontremos cosas que estén relacionadas con enfermedades —yo pienso que los «nuevos enfermos» forman parte de un proceso de prevención adecuado—. Y por el otro, están los hallazgos que, en realidad, no corresponden a una evidencia bibliográfica real. Esto ocurre todo el tiempo.

GR: ¿Son los falsos positivos?

ER: No, no necesariamente son falsos positivos. Son hallazgos. Si yo pido una ecografía de abdomen porque alguien le duele la panza, y le encuentro una imagen en el riñón que puede ser compatible con un tumor, eso es un hallazgo. Clásicamente, el tumor de riñón se diagnosticaba por la clínica. Entonces, ¿cuál es el pensamiento médico? Si yo trato ese hallazgo, le salvé la vida a ese paciente. En realidad, no lo sabemos; depende mucho de las creencias. En principio, con la medicina preventiva hay oportunidades de estudio más real sobre estas creencias que van cambiando, y van cambiando por muchos aspectos, incluidos los aspectos políticos y económicos. Lo que planteo en el libro es que esto es muy complejo, que nos cuesta mucho a los médicos entenderlo, hay un grupo dedicado a eso. La paradoja es que, supuestamente, la medicina preventiva debería formar parte de la atención primaria de la salud. Realmente, esto es un poco complicado porque exige una cierta interpretación de la literatura y tambié, una capacidad para pensar en este concepto: «cuántas personas necesitan hacer un determinado procedimiento diagnóstico y terapéutico para salvar a una persona». Con respecto a los hallazgos, que es lo que complica el panorama, la verdad es que la literatura es muy pobre, lo que se sabe es muy pobre. Pero, con respecto a las prácticas preventivas, hay estudios científicos bien hechos, hay indicios de ciertos estudios sobre el efecto de la prevención para salvar vidas.

GR: Una pregunta que me surge… Entonces, ¿la tecnología, que es la que a veces produce el hallazgo, atenta contra la práctica clínica? ¿Hay una escucha menor? ¿Hay una indagación menor? ¿Hay una tensión?

ER : Sí, yo ahí no comparto. Es en este punto donde yo me aparto bastante de los psicoanalistas por autores que estoy leyendo. A mí me parece que ese tipo de preguntas son preguntas nihilistas. No quiero que lo tomen como crítica.

GR: La pregunta es si se puede pensar que esto no es «todo o nada», o preguntar «si hay tecnología, no hay clínica». ¿Cómo manejan la tensión?

ER: Claro. Está bien. No sé. No tengo un ideal de consulta clínica, sí sé cuál es la consulta que me gusta. A mí me gusta hablar con los pacientes, verlos, revisarlos, me gusta conocer su contexto, su mundo interno. En mi caso, la tecnología no atenta contra la actividad clínica… El problema con la tecnología es la complejidad; la tecnología me permite, hoy, que un chico que tiene una leucemia mieloide aguda se pueda salvar y, hace 30 años, todo niño con una leucemia mieloide aguda se moría. A la vez, la tecnología en el consultorio me da un montón de variables que no necesito. No estoy en contra de eso; habría que repensar qué significa esa palabra «atentar». La tecnología existe. Es como si el celular atentara contra el momento de la consulta. No creo que lo haga, en todo caso, complejiza.

GR: Es una herramienta.

ER: Lo que sí creo es que la tecnología exige un replanteo de la educación y de los paradigmas, y lo cierto es que la dinámica del consumo se metió en la salud; hay que asumirlo. Si uno piensa en una feria del siglo XIX, el consumo siempre estuvo metido en la salud, pero actualmente es un consumo con estrategias. A la persona que sacó la pastilla contra la calvicie en el siglo XIX, uno se lo imagina como un señor. Bueno, hoy tenés un laboratorio con una inversión de miles de millones de dólares que quiere introducir tal droga. Pero si lo miramos como una cuestión de atentar, me parece que lo ponemos en términos de bien y mal, nos ponemos metafísicos. Nos ubicamos en esta cuestión de «en qué lado estamos» y creo que no hay que estar de ningún lado en particular. La complejidad y la incertidumbre, es eso, ¿no? No hay bien ni mal acá, hay tensiones.

AC: Coincidimos en la preocupación por la complejidad, Nuestro próximo congreso se llama «Psicoanalisis. Complejidades de su práctica». ¿Ud. cree que la detección precoz siempre sirve para salvar vidas?

ER: No, no, justamente, hay algunos criterios que son bastante básicos; los hicieron dos residentes de medicina interna en los años 80: son los criterios de Frame y Carlson. En principio no. Justamente eso abona la complejidad. Son pocas las entidades en las que haya evidencia científica en las que crea yo ahora; son pocas las que en principio salven vidas. Obviamente, esto es un paradigma y puede cambiar. Por ejemplo, en la detección precoz de HIV parecería que la evidencia es muy fuerte a favor de que salva vidas. La detección precoz de la hipertensión arterial salva vidas. Y cuando digo «salva vidas» estoy hablando de pueblo, no estoy hablando de persona individual. Salva vidas la detección precoz de hipercolesterolemia, la detección precoz de cáncer colorrectal en las personas mayores de 50 años, la detección precoz de cáncer de mama en las mujeres mayores de 50 años. Con algunas dudas, pero aparentemente se salvan vidas. Muchas detecciones precoces de enfermedades en la infancia y que ya, por suerte, son ley como la detección precoz de hipotiroidismo en el neonato. Después hay un montón de cosas que se hacen pensando en salvar vidas, pero que no está tan claro si lo hacen; y algunas, claramente, no las salvan.

AC: ¿Por ejemplo?

ER: Una muy controvertida es la detección precoz de cáncer de próstata en los hombres. Otra, la detección precoz de melanoma que hacen los dermatólogos. Es muy común que al que va al dermatólogo le miren los lunares, y no se pudo demostrar que la detección precoz del melanoma modifique la morbimortalidad. Ojo, esto que estoy diciendo lo digo a nivel grupo, a nivel estadístico, epidemiológico en un grupo. ¿Sí? La persona individual ¿qué dice?: «Yo fui al médico. Me miró la piel y me encontró un melanoma y me encontró un lunar. Hicieron la biopsia y me lo sacaron». Yo no le puedo decir nada. No sé si le salvó o no la vida. No lo puedo decir. Si hablamos de un grupo de personas con esta condición, la bibliografía me dice que no.

AC: Cuando se dice «no salvar la vida» significa —si entiendo bien— que no necesariamente la enfermedad se hubiera desarrollado en caso de no haber sido diagnosticada.

ER: Totalmente. Sí, o que no necesariamente se hubiera desarrollado o que no necesariamente el tratamiento ofrecido le hubiera cambiado el pronóstico. Porque salvar implica actuar. Si uno detecta, en principio, cambia la conducta. Entonces el tratamiento cambia el pronóstico.

AC: La idea es que la persona puede tener un melanoma durante toda su vida y no necesariamente esto termine con su vida. ¿Esta sería la idea?

ER: Sí. Yo no diría melanoma, porque no es tan sencillo en realidad. Lo que los dermatólogos plantean son los nevos displásicos que son entidades que podrían degenerar en melanoma.

AC: ¿Cómo piensa el cuerpo en la posmodernidad a partir del avance de la tecnociencia? Por ejemplo ¿cómo impactan los dispositivos de nuevas técnicas reproductivas, trasplante de órganos, cirugías estéticas, etc.?

ER: Me parece que lo que nos confunde es el pensamiento político con el pensamiento individual. Vamos a un hecho concreto: un paciente discutido en mi grupo de trabajo el miércoles pasado. Una mujer que vive en Noruega se enferma de una enfermedad que el estado noruego decide que no es tratable. Es decir, el estado no sólo no gasta, sino que le dice que su enfermedad es mortal y únicamente le ofrece cuidados paliativos. La señora tiene un hijo muy chiquitito y decide venir a la Argentina y se trata con un oncólogo muy reconocido y vive tres años. Entonces, punto 1: frente a esa situación, cuando en Noruega le niegan el tratamiento, no le dicen que se va a morir dentro de un mes, le dicen que no hay tratamiento eficaz para su enfermedad. Con lo cual, no sabemos cuándo se va a morir y podría haber vivido tres años en Noruega. La médica que presenta el caso cree que en Argentina vivió más años que en Noruega y está consustanciada con el momento vital de que esta señora estuvo tres años más con su hijo. Ahora, si yo le pregunto a la médica qué sistema prefiere más, ¿el noruego o el argentino?, ella dice que prefiere el sistema noruego. Y yo también digo que el noruego es un sistema de salud donde es correcto hablar de los recursos. O sea, estos son los recursos y los recursos son para todos. 

GR: Está explicado. ¿Y está limitado?

ER: No sé si está limitado. Si Noruega decide que va a vacunar a toda su población contra el virus del Ébola y va a invertir el 2% de su PBI, lo deciden. No es una cuestión de limitado o no. Es un modelo de salud donde lo que prima es la equidad. La equidad entre toda la población noruega. La Argentina tiene un modelo fragmentado similar al de Estados Unidos. Frente a un modelo fragmentado, no tiene mucho sentido la discusión ética; la tecnología forma parte de un consumo. Noruega también está influenciada por la tecnología; los organismos sanitarios noruegos gastan un montón de recursos y se pasan evaluando cada cosa nueva que surge; no es que no haya más investigación. La tecnología es como todo: trae ventajas y desventajas. Yo propondría que en la Argentina se discuta. Por ejemplo: en la Argentina se comenzó a vacunar contra el rotavirus; ahora, ¿la Argentina necesitaba la vacuna contra el rotavirus? Mi opinión es que no. No era una prioridad de la Argentina la vacunación para el rotavirus. En los sistemas fragmentados todo el tiempo se presentan estas situaciones, muchas veces nos llevan discusiones sin salida. La tecnología logra muchas cosas impensadas, logra que una mujer pueda congelar sus óvulos a los 25 años y dedicar sus próximos 20 años a la ciencia, o al psicoanálisis, o a la danza, o irse a médicos sin fronteras o a lo que le guste. Y a los 45 años, volver y tener un hijo. Bueno, eso es la tecnología. Ahora, no se puede mezclar moral con tecnología para mí.

AC: Me quedé pensando en la mujer que en Noruega no se la atendió por esta enfermedad y que, probablemente, hubiera muerto en el mismo tiempo en que si hubiera sido tratada.

ER: No, no. Según la médica que la conoció dice que no.

AC: Eso es una opinión…

ER: Bueno, es una opinión. Pero dice que el tratamiento oncológico que se le proveyó a esta mujer fue un tratamiento muy agresivo, semanal. O sea, la mujer quería eso y buscó eso. Para ella un día más o un día menos tenía valor.

AC: Justamente, voy a eso, pensando en los tratamientos agresivos en personas que sí se sabe que van a morir. A veces, hasta el último momento, son tratados con tratamientos que disminuyen la calidad del buen morir, por llamarlo así. Es lo que uno observa. Personas que están tratadas hasta último momento con tratamientos que realmente generan mucho sufrimiento…

ER: Por eso, para no ponernos moralistas tenemos que ir al caso individual.

A C: ¿Qué piensa del trabajo interdisciplinario?

ER: Nosotros armamos la residencia en medicina familiar. Yo pertenezco a la primera camada en el hospital y trabajamos mucho con psicoanalistas y también con terapeutas familiares sistémicos. Los médicos de familia, trabajamos mucho con otros especialistas. El trabajo interdisciplinario me encanta, me gusta mucho, me parece hermosísimo. No sé bien por qué es tan difícil. Me parece que es muy difícil el trabajo interdisciplinario real; más que las disciplinas, son las personas. Hay grupos de trabajo muy lindos con gente que trabaja desde diferentes disciplinas, de hecho, los médicos trabajamos con los enfermeros. No sé bien por qué, pero hay una cuestión de que cada grupo es como de un partido político, un equipo de fútbol y se torna difícil. En mi experiencia, lo más cercano en trabajo interdisciplinario fue con personas del ámbito Psi; he tenido, y tengo, muy lindas experiencias. Creo en la capacidad de cada uno para trabajar determinadas cosas. Pero en la práctica es mucha buena voluntad. En general, no está financiado el trabajo interdisciplinario. Tiene que haber un proyecto definido detrás para el trabajo interdisciplinario. Desde el punto de vista ideológico, lo sigo defendiendo, me gusta, me parece que es muy bueno. La medicina familiar, en ese sentido, al no tener una herramienta terapéutica específica, es más permisiva para algunas cosas. Lo que en general ocurre es que hay determinados saberes que rápidamente se meten como en un lugar de que «este tema lo sabemos más nosotros», ¡como si hubiera un tema que alguien sabe más!

GR.: Se apropia de un saber…

ER: Sí, sí. Uno se apropia de un saber, en el caso del psicoanálisis sería, por ejemplo, el psicoanalista sabe más de histeria. En realidad, me parece que la única posibilidad de interdisciplina es que nadie sepa más de un tema que otro. Sí, hay gente que tiene experiencia en una cosa y hay gente que la tiene en otra. Pero hay algo ahí raro porque yo estoy con ustedes y yo estudié mucho más de prevención y de problemas de medicina preventiva que ustedes. Uno siempre cree que hay un montón de cosas que se hablan acá que ya las leí o ya las viví o lo que que sea, y ustedes no. La interdisciplina tiene esas cuestiones, ¿no? Es muy linda, pero hay una tensión de saberes que a veces es difícil.

GR. ¿A qué otras disciplinas Ud. realiza derivaciones?

ER: Para mí, interdisciplina es charlar de un paciente con un cardiólogo, por ejemplo. Con cada especialista médico con el que charlo es interdisciplina. Para aclararles, sería como si un psicoanalista discutiera un paciente con un psiquiatra o con un psicólogo, pero que hace terapia cognitivo conductual. Eso también es interdisciplina, y los dos son psicólogos. Lo que sucede es que es tan diferente la visión que tiene un cardiólogo de la salud y la enfermedad, de la visión que tiene un médico de familia de la salud y la enfermedad, que trabajar con un cardiólogo es interdisciplina. Si me dicen qué experiencias tenemos con personas no médicas, bueno, tenemos experiencias con antropólogos, con psicólogos, con kinesiólogos, con enfermeros… no con nutricionistas porque los considero dentro de esta especialidad, de la Nutrición, por lo que no tengo experiencia con nutricionistas de la parte de nutrición no médica. Hoy en día es muy lindo trabajar en interdisciplina con gente que se dedica al cuerpo: profesores de educación física, profesores de yoga, con gente que hace terapia corporal. Trabajamos mucho sin hacerlo en forma directa. A un paciente mío con una problemática de cansancio extremo le recomendé ir a un club de box. Nosotros, los médicos de familia,  hacemos  muchas recomendaciones de recursos contextuales como bailar folklore, ir a natación…

AC: Es tener la interdisciplina en la cabeza y recomendar desde lugar

E.R: Sí, sí, en realidad es una interdisciplina que estamos haciendo bastante más ahora y que es más sencilla. Nosotros intentamos hacerlo a lo largo de todo este tiempo y se trabaja mucho, sobre todo, con la gente psi y bien, con muy buenos resultados. Pero no hemos logrado armar un grupo formal interdisciplinario entre médicos de familia y psicólogos.

GR: Volviendo al libro, con respecto al planteo del modelo del riesgo y las diferencias del modelo de enfermo. Ud. dice: «… yo intento trabajar con mis pacientes utilizando el modelo del riesgo y no el de la enfermedad», ¿podría ampliarlo?

ER: En realidad, todo esto es actuarial. Son los sistemas de seguros los que se dedican al riesgo, ¿no? Pero que la medicina puede decirle a alguien que fuma que, por más que le guste fumar y está todo bien, que haga lo que quiera con su vida. La medicina le puede dar algunos números, como comparar cien personas que fuman como él con cien personas que no fuman, y mostrarle los riesgos. Entonces eso determina que un fumador es una persona que vive la vida con mayor riesgo de enfermarse y de morir que una persona que no fuma. O el grupo de fumadores versus el grupo de los no fumadores. Ahora, nosotros le ponemos un título a ese riesgo y decimos «tabaquista», o le ponemos un título a esa persona que le encontramos presión alta y le decimos «hipertenso». ¿Cuáles son las implicancias? Cuando nombro estas entidades, tengo que nombrarlas así porque las ventajas exceden a las desventajas, si no ¿qué sentido tiene nombrar?, ¿qué sentido tiene que yo le cuente a un paciente un rasgo que vi y que podría presentar determinado riesgo? Lo que nombramos es porque nos parece que podríamos disminuir los riesgos, entonces hay ventajas y desventajas frente a cada situación.

GR: ¿Pero, en qué cambia su práctica en pensar un paciente con el modelo del riesgo y no con el modelo de enfermo?

AC: Por ejemplo, si sos hipertenso ¿sos enfermo?

ER: Ahí está. Vamos a ejemplos más claros. Si tengo un paciente que me viene a ver por un dolor en fosa ilíaca derecha de 12 horas de evolución, tiene fiebre y está taquicárdico, y está en mal estado general, yo pienso que tiene una apendicitis, ¿sí? Nombrar apendicitis implica un diagnóstico y una conducta que si el paciente me dice: «Uy, doctor. Se recibe mi hija, y la semana que viene yo tengo un lío muy grande de trabajo. Dentro de 15 días lo vengo a ver y veo». Le digo: «No, mire, yo lo llevo a la guardia». Voy a hacer todo lo posible para que se opere, porque ese riesgo frente a mi diagnóstico es muy alto. Ahora, si viene alguien a hacerse un control de salud, le tomo la presión y lo encuentro hipertenso, habría médicos que sobre ese hallazgo… En el libro digo que no llamaría a ese paciente hipertenso. Justamente, pensando en la cuestión del lenguaje, propongo que le tendría que decir que «le he encontrado un “hallazgo preventivo vascular (HAPRE)”». Yo no le encontraría hipertensión, porque la hipertensión está descripta en la literatura médica del siglo XIX y de comienzos del siglo XX como una enfermedad. La hipertensión arterial grave era una enfermedad complicada por la que una persona se podía quedar ciega, podía tener un ACV y podía perder los riñones. Este hallazgo en un paciente que se siente bien, asintomático, lo tengo que mirar como un hallazgo epidemiológico, como parte de una población. Sé que si ese hombre…, por ejemplo, supónganse, que le encontré una hipertensión moderada, sé que si a 230 hombres parecidos a él, por epidemiología, deciden hacer un tratamiento para bajar la presión, uno de ellos va a evitar morir a causa de las enfermedades relacionadas por la hipertensión arterial. Los otros 229 van a recibir el tratamiento sin haberse beneficiado por ese procedimiento. Entonces, con las herramientas que poseo del lenguaje, tengo que explicarle esto al paciente. Decirle que yo pienso que vale la pena. Así como vale la pena lavarse los dientes, como vale la pena usar el cinturón de seguridad, como vale la pena usar el casco cuando uso la bicicleta. Y plantearle en qué consiste el tratamiento. Pero no lo miro ese paciente como un enfermo, lo llevo más al modelo de la prevención primaria que al modelo de la prevención secundaria. Del grupo de gente que dice: «¡Apa!, me agarré un hipertenso. Vamos a dedicarnos a él», si yo lo miro así y el paciente me dice: «Ay, doctor, se casa mi hija, la semana que viene tengo mucho lío. ¿Puedo venir a verlo dentro de seis meses?». Mi respuesta va a ser afirmativa, mientras que hay otros médicos que dicen: «No, no, no. Tiene la presión muy alta, no». O sea que, frente al diagnóstico del nuevo enfermo y del hallazgo preventivo, consideran que cambió la historia. Y en realidad no cambió la historia, sino que estamos muy lejos de los potenciales riesgos, estamos muy lejos del evento que vamos a querer prevenir y que tampoco sabemos si se lo vamos a prevenir a él. Esa mirada ablanda. De este punto no tenemos mucha bibliografía; hay detractores de esta mirada blanda que dicen: «Si yo le digo eso al paciente, nadie va a comprar el proyecto de tratar la hipertensión arterial».

AC: En su libro dice que los pacientes piden un chequeo aún cuando Ud. supone que no sería necesario

E.R: Pero también lo piden porque por ahora el lenguaje que predomina acá es el del Papanicolaou: «Hágase la mamografía porque si no, se puede morir». Entonces, en tanto y en cuanto prime ese lenguaje, la gente pide. Pero si el lenguaje es: «Mirá, la mamografía salva una vida cada de mil mujeres; 13 mujeres van a tratarse el cáncer de mama sinsentido para salvar a una. Haga usted lo que quiera».

AC: También hay cuestiones que circulan del efecto de las radiaciones anuales en las mamas de las mujeres.

ER: Sí, pero no. Eso no pesa. El discurso médico tiene… A mí me gustan esos ejemplos, como el mi paciente: tiene 35 años y estaba con fiebre hacía un día. Tenía dolores en la fosa ilíaca derecha, se sentía muy mal, estaba con mucho dolor. Su diagnóstico presuntivo fue apendicitis. No fue a la guardia y me dijo que él venía dentro de quince días porque se casaba la hija. Si yo soy jefe de residentes, a ese residente sobre este paciente, yo le digo: «No, flaco. Lo tenés que agarrar de los cabellos y llevarlo a la guardia». Es decir, la medicina tiene una estructura militar en su armado que le permite ser eficaz en muchos aspectos. Nosotros tenemos que jugar todo el tiempo con esas dos tensiones. Hay una realidad que es que la gente… El hacer caso está relacionado con un miedo, y entonces son tensiones que no son sencillas. Es toda una cuestión donde los médicos estamos muy complicados porque la moral por la que estamos formados es una moral admonitoria, o sea, el médico es el que sabe y el que le dice a la población lo que hay que hacer. La mayor parte de la población acepta este modelo y se siente cómoda con ese modelo. Hago lo que me dice el médico.

GR: No todos los pacientes están implicados en su proceso de salud.

ER: Tal cual.

GR: Algunos médicos que lo toleran, y la mayoría de los pacientes son pasivos frente a este discurso. Hay quienes quieran otra cosa.

ER: Pero es en este punto donde tenemos que salir de la cuestión moral porque también está bueno que te resuelvan problemas. También está buena la confianza. Pero nosotros estamos buscando un modelo intermedio, con muchas dificultades porque está esta cuestión de las decisiones compartidas. Fíjense el tiempo que estamos hablando acá nosotros. Uno puede decir: «Me encantaría que la consulta con el médico dure 2 horas». Pero no hay modelo posible con consultas de 2 horas. La consulta dura 20 minutos y cada cual a su trabajo; y está bien que duren 20 minutos. En España, las consultas son de 5 minutos. Si yo estuviese en el consultorio particular, bueno, estoy una hora y media. Pero tampoco tiene tanto sentido de darle a todo un tiempo fijo. A un paciente al que le voy a tomar la presión, le tendría que preguntar: «¿Está de acuerdo con que le tome la presión? Porque si yo le tomo la presión…». Hay una práctica que tiene que fluir.

G.R: ¿Podría contarnos la propuesta de cambio de paradigma o del procesamiento del modelo intermedio? ¿Qué es el Hapre?

ER: Bueno, ese es un invento mío. «Nuevos enfermos» y el «hallazgo preventivo vascular HAPRE» son inventos míos. Hay un artículo muy lindo de la literatura anglosajona que propone no llamar cáncer. El problema es así: nosotros seguimos llamando a las instancias de detección precoz del mismo modo que a las instancias de detección de la clínica habitual. Si yo encuentro un cáncer de colon pequeño mediante una videocolonoscopía, el nombre sigue siendo cáncer de colon. Y si un paciente viene obstruido, anémico y tiene un cáncer de colon de diez centímetros que le obstruye el intestino, también tiene cáncer de colon. Es decir, que las dos personas están diagnosticadas con una enfermedad del mismo nombre y, en realidad, uno está claramente enfermo. El otro tiene una condición por la que podría enfermarse. Lo que propongo es que, a las condiciones diagnosticadas mediante la prevención, cambiarles el nombre para sacarlas del juego de la enfermedad. Entonces, la persona con presión arterial alta diagnosticada porque vino a control no sería una persona con hipertensión, sino que sería una persona diagnosticada con un hallazgo preventivo vascular; el colesterol alto sería un hallazgo preventivo vascular; la diabetes sería un hallazgo preventivo vascular; el cáncer de mama diagnosticado por mamografía sería un hallazgo preventivo…

AC: ¿Son todos pacientes asintomáticos?

ER: Son todas personas asintomáticas a las que diagnosticaría con un hallazgo preventivom, sacándole la carga simbólica. Esa persona no puede pedir licencia. Si vos tenés un paciente que se enfermó porque tiene una contractura lumbar, bueno, no va a trabajar. Pero si una persona fue al médico y le encontró un cáncer de mama, está bien, va a tener un montón de situaciones, va a tener que operarse y hacer un montón de cosas.

GR: Pero no deja de vivir…

ER: Pero hay una connotación mortuoria sobre ese hallazgo. En cambio, si uno le dice: «Tengo un hallazgo preventivo mamario y la voy a operar por eso», es diferente. Ahora, ¿es benigno o maligno? El hallazgo preventivo está dentro de lo que se supone que puede ser peligroso. Tiene un nombre maligno, pero no es un cáncer mama. Esta sería entonces la propuesta, una propuesta que a mí me gusta porque no utiliza los recursos que habitualmente se usan en el lenguaje médico, que es el modelo de asustarnos. Lo que ocurre técnicamente es que el modelo de tratar a un grupo poblacional para evitar un resultado en una persona de ese grupo, determina que los otros, desde el punto de vista técnico, estén sobrediagnosticados. El problema es que el sobrediagnóstico tiene una implicancia moral para mí, porque implica esto de que «entonces te diagnosticaron de más».

AC: Por el término sobrediagnóstico…

ER: Y sí, te diagnosticaron de más, qué vas a hacer. Pero no es ni bueno ni malo. Forma parte del proceso. Para mí el «hallazgo preventivo» es más blando que el sobrediagnóstico. El sobrediagnóstico le da pie a los detractores de la medicalización, en términos generales, y está muy bien. Yo también critico la medicalización, pero el riesgo en este punto es politizar cuestiones que ocurren… En principio, la mayor parte de los médicos que están tratando estos procesos buscan el bienestar del paciente. Siempre hay detrás un proyecto de optimizar el tratamiento de las enfermedades.

AC: Uno de las cuestiones que nos preocupan a los analistas es que a partir de la creación de Manual de diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM se trata al sufrimiento mental como un trastorno que debe abordarse medicamente, lo que muchas veces implica administrar psicofármacos perdiendo de vista la singularidad de cada sujeto que consulta y la posibilidad de comprender lo que lo lleva a  padecer dicho sufrimiento..

ER: Sí, pero la idea la tuvo alguien que trata de pensar cómo optimizar el tratamiento del sufrimiento.

GR: El campo de la salud mental es complejo porque hay cuestiones que tiene que ver tanto con la intrasubjetividad como con la intersubjetividad. No se trata de que no existan los medicamentos, sino cómo operan los paradigmas, los intereses y los sistemas de creencias en el uso y abuso de la medicalización… No se puede medicar la tristeza. Para darte un ejemplo, un duelo hay que transitarlo, algunos casos necesitan ser medicados para sobrellevar la situación otros, no… ¿Estos podrían ser los nuevos enfermos para el sistema de medicalización?

ER: A mí me parece que hay que asumir que nuestra cultura está inmersa en un sistema de creencias. Cuando vos decís que no se puede medicar la tristeza, yo lo comparto. Ahora, el tema es cuando está el dispositivo tecnológico. En la actualidad no existe una droga para la tristeza, ¿está bien?; pero, por ejemplo, hoy hay una droga para la disfunción eréctil —yo participé del advenimiento de esa droga y, en su momento, guardé los escritos de los psicoanalistas sobre eso—, y muchos psicoanalistas decían que «no se podía medicalizar el deseo sexual masculino». Nosotros teníamos consultas por disfunción sexual eréctil en un paradigma tecnológico donde no teníamos para ofrecerle más que inyecciones en el pene o toda una cosa para succionar, la bomba. No teníamos mucho para ofrecerle al que no tenía erecciones suficientes. Una vez que aparece el dispositivo tecnológico del «sinetafil» o del «viagra», la cosa se dio vuelta. Y si un chico de 18 años me dice: «Yo me pongo nervioso, ¿puedo usar viagra?», ¿por qué le tengo que decir que no?, ¿por qué yo tengo que atribuirle una connotación si el viagra no le hace mal? Y aquí aparecen todas las discusiones con algunos psicoanalistas en ese sentido. Entonces, suponete que hubiera una droga para el duelo… una droga que empieza a aparecer en el mercado que cuando fallece un familiar, o cuando lo que sea… —de hecho hay, porque la paroxetina puede estar dentro de ese grupo—, y la gente la toma durante seis meses. Suponete que leo un paper, bien hecho, publicado en el New England que dice: «De la randomización de 5000 pacientes a los que se les murieron los progenitores de 50 años —no hablamos de situaciones traumáticas particulares, sino como parte del ciclo vital— los profesionales prueban que, después de haber tratado a un grupo con la droga X y al otro no,  la calidad de vida y la respuesta de la gente a cómo vivió esos meses fue mucho mejor». En realidad, plantear que la calidad de vida fue mucho mejor es una creencia. Yo fui criado con el psicoanálisis y creo en el duelo. El duelo tiene una connotación de estar en la tragedia, está en la Biblia. Pero bueno, no sé si no usaría la medicación si veo que la gente está mejor. Viví muchas de estas situaciones, situaciones que tenemos todo el tiempo y donde aparece la moral  como culpa. En mi consultorio soy un médico que le digo a mis pacientes que no medico el duelo. Si de repente hubiera alguien que se animara a hacer un trabajo científico en el cual me muestre que las personas que no elaboran su duelo…, tengo que ser honesto, no medico el duelo porque hoy no tengo una herramienta terapéutica que me sirva. A algunos pacientes con duelo, los he medicado… hay cambios… Cuando estudié en la facultad la homosexualidad era una perversión y hoy ¿quién se anima a decir que la homosexualidad es una perversión?

GR: Son paradigmas con los que se tratan a las personas…

ER: También si uno cree como yo que la ciencia es una creencia más, bueno, punto, son todas creencias, la historia de la humanidad son creencias, son peleas de creencias, tensiones de creencias entre diferentes grupos.

AC: ¿Le gustaría agregar algo sobre lo que hemos discutido hoy…?

ER: No, me parece que hemos dicho mucho. Dentro de un mes va a salir la segunda edición del libro y algunas cosas cambiaron para la nueva edición.

AC: Muchas gracias doctor Rubinstein por su tiempo y sus conocimientos.