En el 50 aniversario de nuestra Institución, quisimos revisitar el primer ejemplar de la Revista realizado en 1977 que fue editada en papel cuando se constituyó la Asociación. En ese primer número, en una de las dos mesas redondas, se debatió sobre “La Identidad del Analista de Niños”. Este trabajo fue presentado por el doctor Miguel Siniavsky y participaron de la misma la doctora Aurora Pérez, y los doctores Samuel Zysman y Julio Nejamkis.
A modo de recuperación y actualización, como puntos de partida para seguir pensando, hemos formulado tres preguntas a tres analistas de la Escuela que ponen en perspectiva la vigencia del psicoanálisis y los debates actuales sobre la práctica analítica con niños/as.
1) ¿Cómo piensa la formación del analista de niños hoy? ¿Considera que sigue vigente la idea de la identidad del analista de niños a diferencia del analista de adultos?
2) ¿Cuándo se consulta por un niño? ¿Hubo cambios en relación al motivo y modo de consulta?
3) ¿Cómo piensa la función del analista en el caso de niños que vienen diagnosticados con ciertos rótulos como ADD, TGD? ¿Cómo trabaja la instalación en nuestro medio de la medicalización en la infancia?
La doctora María Teresa Cena nos cuenta…
Hace 50 años atrás, o sea, en mitad del siglo XX en nuestro país, el psicoanálisis estaba en un momento de creación y auge. La teoría psicoanalítica contó con grandes maestros entre los cuales menciono a Pichón Rivière, “Mimi” Langer, Arminda Aberastury. La memoria me trae estos nombres sabiendo que son para mí símbolos de una época gloriosa y, sabiendo también, que dejo en el recuerdo innumerables pioneros.
Tuve ocasión de formarme en el primer “Instituto del Niño y sus Padres” dedicado al psicoanálisis de niños, creado por Arminda Aberastury.
En nuestro medio se impuso para la terapia infantil, la teoría y práctica de Melanie Klein que, si bien tuvo grandes virtudes y hallazgos imperdibles para la formación de los terapeutas -valido aún para la actualidad-, por ideología dejaba de lado a los padres en la concepción de la patología infantil.
Este fundamentalismo kleiniano tuvo como consecuencias, como decía, que dejaba de lado la consideración de la estructura familiar en la formación y comprensión de un síntoma infantil y así también en la terapia que se hacía sólo con el niño en soledad.
Con el tiempo aparecieron otras teorías que a su vez produjeron otras prácticas: terapias de grupo, terapias con la familia. También fue muy decisivo el conocimiento de la obra de Winnicott y de los analistas de niños franceses como Maud Mannoni, los Lefort, etc. Esto produjo un giro importante en la terapia infantil ya que estos autores incluían a la historia y a los padres en la estructuración subjetiva en la infancia, tanto normal como patológica.
Volviendo a estos primeros años, en el contexto social de la época, el padre estaba más alejado de la crianza y a pesar de las nuevas teorías, en general y en lo cotidiano, la consulta y la demanda de terapia las hacía la madre: era quien llamaba, la que sostenía el dialogo con el terapeuta y a quien este llamaba en caso de urgencia. También fue tardía la inclusión del padre en la consulta pediátrica y en las prácticas y consultas obstétricas.
En la medida que las nuevas teorías se iban imponiendo en nuestro medio, nuevas prácticas surgían y así la familia comenzó a formar parte del consultorio de niños, desde la consulta y/o en el trascurso de un tratamiento, también en las llamadas terapias vinculares y, así, la inclusión de los padres fue y es un hecho que considero irreversible y absolutamente necesario.
Los cambios en la actualidad en relación a la consulta, motivos y modos, diría que, pasado el “furor” y el entusiasmo que estos descubrimientos del psicoanálisis produjeron en estas primeras épocas donde “todo niño se beneficiaría con una terapia” (M. Klein), la demanda de análisis desde los padres fue perdiendo ese vigor, y considero que hoy la demanda parte sobre todo de la escuela.
Son las maestras las que detectan las perturbaciones (trastornos de conducta, inadaptabilidad, etc.) y es la escuela la que muchas veces pone como condición para una futura inclusión del niño que la familia haga una consulta, un diagnóstico y/o tratamiento.
Debemos también referirnos a los pediatras y a los neurólogos infantiles quienes tienen la posibilidad de detectar patologías que pueden y deben ser tratadas tempranamente (conductas autistas, inmadurez, perturbaciones familiares graves, etc.).
En la época actual, hay un cambio de paradigma y es el avance incontenible de las ciencias y la tecnología lo que produce nuevos fenómenos en nuestra área.
NACER HOY es nuestro tema y un nuevo desafío. Los avances de la fertilización asistida traen para el psicoanalista de niños un cúmulo de situaciones para ser pensadas. Las nuevas configuraciones familiares también son un fenómeno social nuevo y vemos que el papel del terapeuta ya no es neutro y debemos reflexionar acerca de esta apasionante realidad que cada vez más va entrando en nuestro quehacer. Este es un tema que no voy a desarrollar para pasar a la pregunta acerca de las nuevas siglas que van reemplazando las categorías psicopatológicas clásicas.
Se trata del ADD o ADHD para designar los trastornos de atención e hiperactividad del niño en la escuela, el TGD o trastorno generalizado del desarrollo que surge a raíz de casos más graves. La aparición del DSM IV que habla de TRASTORNOS y no de SINTOMAS.
Mientras la idea de trastornos no lleva a trabas en el desarrollo, déficit y disfunciones la de síntoma implica un conflicto inconciente a ser develado. En el DSM IV desaparece la categoría de neurosis y junto con ella, la de inconciente y otras nociones básicas de la nosografía psicoanalítica (Edipo, castración, represión, sublimación) por mencionar sólo algunas.
En la evaluación de un caso, el conductismo y cognitivismo, hoy en plena actividad, tienen preformados cuestionarios que llevan implícita una respuesta previsible, a mi juicio.
En el psicoanálisis nos manejamos con la entrevista a los padres, entrevista libre, o sea, donde la respuesta no está condicionada por un cuestionario sino que prevalece la asociación libre única posibilidad para que aparezca lo reprimido, lo oculto, aquello que nos lleva a alguna verdad y donde muchas veces son los mismos padres los que quedan sorprendidos por nuevos descubrimientos.
El uso excesivo y rápido de la medicalización también debe ser cuestionado.
La rápida categorización que traen las siglas así como el abuso de la medicalización trae una primera y grave consecuencia: en realidad evita una evaluación cuidadosa y profunda de ese entramado padres-niño y muchas veces oscurece aquello que debe ser develado (¿abusos emocionales y/o sexuales?, ¿duelos?).
La sigla TGD o TGDI (trastorno generalizado del desarrollo inespecífico) menciona la gravedad, pero no dice nada, no indica de qué se trata.
A mi juicio, la función del analista es tomarse el tiempo y la paciencia para investigar; para dar ocasión junto con los padres y a través de la asociación libre, como decíamos, y sin condicionantes previos como la ansiedad, para obtener un resultado rápido.
Con el niño y en las horas de juego, darle la ocasión de “decir lo suyo”, que aparezca su versión, que aparezca lo que pudo estar oculto o resistido en el discurso paterno (inconciente).
Una nueva entrevista es importante para trabajar juntos con los padres lo que ha ido apareciendo en estos distintos momentos. Digo de intercambio, porque es importante poner en un pie de igualdad en la devolución diagnóstica lo aportado tanto por los padres como por el niño en sus horas de juego.
La eficacia del psicoanálisis consiste en no tratar de obtener resultados rápidos, sino dejar que la palabra (no condicionada por ninguna sigla o teoría previa) nos lleve por un camino donde la trama vincular aparezca en otra dimensión. Y donde aparezca la angustia que la medicalización oculta.
Pienso que todo lo dicho anteriormente nos lleva a dar respuesta a la pregunta acerca de si el psicoanálisis de niños debe tener una identidad propia.
Creo que el analista de niños además de tener una base teórica común con el analista de adultos, tiene nuevos temas en su área que lo van convirtiendo en la actualidad casi en una “especialidad”.
La Lic. Claudia Levin plantea…
Voy a transmitir mi experiencia personal como psicoanalista de niños y docente en nuestra Institución y en la Universidad de Buenos Aires tanto de grado como de posgrado.
Creo que la formación en psicoanálisis merece ser revisada en este punto: tanto aquellos que trabajan con adultos como con niños debieran recibir la misma formación.
Es bueno disolver esa frontera. La subvaloración del psicoanálisis de niños trajo como consecuencia la no-formación en niños.
Aun hoy, en las más diversas universidades de nuestro país y del exterior, la problemática de la niñez y de la adolescencia o está ausente o sólo tiene un carácter colateral, optativo.
Las nuevas generaciones pierden una formación sistemática sobre la niñez y se las condena a un universo adultocéntrico.
Desde mi experiencia con el niño, mi percepción del material del adulto se hizo más rica y profunda y fui ganando en profundidad y flexibilidad para el manejo de situaciones donde el encuadre tradicional requiere de modificaciones importantes.
La concepción de la clínica con el niño cambia profundamente la concepción de la clínica en general.
Por otra parte, debemos insistir en los tres pilares fundamentales en la formación: el análisis personal, la supervisión y el estudio.
Observo actualmente que muchos colegas finalizan su carrera de grado sin la experiencia de un análisis personal y no acuden con cierta regularidad a supervisar sus pacientes cuando comienzan su práctica.
El psicoanálisis clásico se vio envuelto muchas veces en su propia rigidez, pero perdimos un sector importante de profesionales el cuidado en la formación personal del profesional.
Así como en años anteriores la rigidez del encuadre hiciera que el paciente se sienta gobernado por el analista, hoy muchos colegas jóvenes se dejan gobernar por los pacientes quienes deciden números de sesiones, horarios, honorarios, etc.
Con Arminda Aberastury ya se había legitimado el psicoanálisis de niños, pero el asunto tuvo una nueva peripecia con el ingreso de los grupos lacanianos que algunos de sus miembros volvieron a discutir la vigencia del psicoanálisis de niños.
La problemática del niño fue entendida como síntoma de la pareja parental y así la especificidad sintomática quedó disuelta, desdibujada.
Fue paradigmático el texto de Maud Manoni: La primera entrevista con el psicoanalista.
Allí la pareja parental protagoniza el escenario conflictivo y se deja de lado lo propio del niño: sus propias fantasías y qué hace con aquello que viene del otro.
Entonces, algunos no tenían como analizar juegos, dibujos, modelados. Llegaron a discutir si tener o no juguetes en el consultorio. Lo específico del material del niño fue desplazado por la palabra.
Se volvió a plantear algo que en el resto del psicoanálisis ya estaba resuelto.
Así como Melanie Klein todo se centró en la fantasía inconsciente del niño, se pasó al centro puesto en la problemática de la pareja parental.
Considero que así fue negada la especificidad de nuestro campo.
Algunas modificaciones fueron planteándose a partir de la experiencia de Dolto, afín a Lacan, quien trabajó específicamente con niños.
El aire fresco que trajo Donald Winnicott y la posibilidad de pensar la experiencia analítica como la superposición de dos zonas de juego, la del analista y del paciente, hizo que atender niños fuera atravesado por una mirada diferente.
Localizó el juego y el jugar en otra posición y reflexionó sobre la importancia de su estatuto en la formación de la subjetividad en general.
En cuanto a los modos de consulta…
La mayoría de la gente no diferencia entre psicólogo y psicoanalista.
Tal vez tenga que ver con el impacto que produjo la entrada del psicoanálisis en Buenos Aires. Muchos psicólogos se apropiaron del psicoanálisis e iniciaron una formación rigurosa.
Otros, en nombre del psicoanálisis, trabajan sin el esfuerzo que implica la formación.
Por otra parte, el perfil del psicólogo de nuestro medio no es similar en otros lugares. En nuestro imaginario social, el psicólogo se vuelve día a día más cotidiano.
La integración del analista en las escuelas es muy intensa. Desde hace muchos años las consultas que recibo son a instancia de la escuela.
La escuela se ha vuelto un derivador; muchas veces aquello que la familia niega lo percibe la escuela. La democratización de la práctica psicológica se vio enriquecida en la medida que los psicólogos ingresaron junto a los médicos a los hospitales, al trabajo en derechos humanos, al abordaje de las víctimas de un accidente o traumatismo sociales.
El retorno a la democracia en nuestro país trajo consigo la legalización de nuestra práctica profesional y la posibilidad de ahondar cada vez más en las zonas de frontera, experiencias que rompen el formato tradicional.
Donald Winnicott, Anna Freud, Rosine y Robert Lefort, los Manoni en Bonneill no hacían Psicoanálisis clásico, pero si pensaban desde el Psicoanálisis.
Al quebrarse el monolitismo de los setenta, se ganó en la ampliación del campo de trabajo y en el acceso a atender pacientes que quedaban excluidos. Pero se perdió cierta rigurosidad en el cuidado de la formación profesional.
Antes el paciente parecía sometido muchas veces al analista y, actualmente, en varias oportunidades, el analista parece someterse al paciente. En estos casos es el paciente quien regula horarios, honorarios, frecuencia de las sesiones.
En relación con la medicalización en la infancia.
En principio distinguiría entre medicalización y medicación.
Existe en la actualidad una corriente muy fuerte en contra de la medicalización de la infancia que considero oportuna.
Para que haya medicalización tiene que estar presente la medicina.
Recién en la posguerra comenzaron los neurolépticos. Puede haber un abuso de medicamentos en función que hay medicación.
No creo que todo se cure con psicoterapia solamente. El sufrir mucho no es garantía suficiente.
Ya Freud pronosticaba un auxilio químico para ciertas patologías, es posible que de haber existido medicamentos los hubiera usado.
A veces observamos el deterioro del paciente por no ser medicado, por la falta de diálogo entre los profesionales.
En mi experiencia clínica, el caso de un púber de 13 años que consultó por una depresión severa hace un año y medio no hubiera salido adelante de no haberse establecido un equipo de trabajo en el que la psicoterapia de alta frecuencia y la medicación prescripta por un psiquiatra especialista en niños y adolescentes quienes lograron sacarlo del ostracismo y aislamiento y transformarlo en un jovencito que actualmente está pensando “levantarse” a una compañera de su nueva escuela.
Respecto al tema del diagnóstico o sobre diagnóstico, considero que el psicoanálisis mantiene con la psicopatología una relación conflictiva. El psicoanálisis sale de su cauce cuando se encauza, por ejemplo, en sistemas clasificatorios cerrados.
Pero la consulta por un niño implica la movilización de los padres que necesitan que les ayudemos a entender qué pasa con el niño.
Yo plantearía un modelo de trabajo diagnóstico activo, donde padres, analista y niño se vean comprometidos.
No creo conveniente que los padres lleguen a la entrevista de “devolución” esperando el “veredicto” del analista.
Tenemos que decirles qué le pasa a su hijo, por qué sufre si es efectivamente él el que sufre, y qué compromiso a futuro existe sino se lo trata.
El doctor Julio Nejamkis nos dice…
Creo que analista de niños se debe formar después de que el futuro analista haya terminado la formación como analista de adultos, porque la base debe ser un profundo conocimiento de S. Freud y por supuesto aquellos que han seguido al maestro: A. Freud, M. Klein, D. Winnicott, J. Lacan.
Con respecto a la segunda parte de la pregunta, pienso que la identidad de los analistas no cambia porque sean de adultos o niños; pienso, eso sí, que un analista de niños debe tener un buen análisis propio porque los niños y adolescentes no perdonan los errores o las fallas como los adultos que fácilmente racionalizan.
Como ejemplo de mi primera época, recuerdo que a un niño le dije que teníamos que terminar diez minutos antes porque tenía un problema personal, y que yo le repondría esos minutos en una próxima sesión; él me preguntó si esos diez minutos de reposición eran los mismos que ahora le sacaba.
En lo manifiesto parecería que hubo algún cambio en el motivo de consulta, pero pienso que si observamos bien en el fondo, los padres se ponen en contacto con el análisis cuando el niño o adolescente los ha desbordado, ya sea en su casa o en la escuela. Generalmente no es la pareja parental la que detecta algún conflicto, sino su entorno, y lo frecuente es que tarden en acudir ya que es una herida narcisística muy grande aceptar la necesidad de una ayuda para su hijo. En lo que he notado que no había en otra época es la aparición de la droga y del delito a la salida de la escuela.
La función del analista no debe ser influenciada por diagnósticos previos y menos con rótulos tan invasivos como los que ustedes señalan; la clave sigue siendo las horas juego o la entrevista con posibilidad de poner papel para dibujar para el adolescente. Con respecto a la medicalización tan instalada en nuestro medio, pienso que debe ser tomada con mucha precaución porque puede ser contraproducente al proceso del tratamiento. De cualquier manera, en ciertos casos muy específicos, es de mucha ayuda una medicación que lleve alivio al niño y a su familia.
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