Hay un cuento chino sobre un poderoso emperador que convocó a los sabios y les pidió una frase que sirviese para todas las situaciones posibles. Tras meses de deliberaciones, los sabios se presentaron ante el emperador con una propuesta.
También esto pasará. Milena Busquets.
La cultura de la urgencia
En la posmodernidad, el “Narciso” cool, individualista y consumista que tan bien retrata Lipovetsky en La era del vacío y El imperio de lo efímero, es un ser optimista, un individuo que vive el presente, olvidado del pasado y sin preocupación por el futuro. El deseo de satisfacción instantánea genera impaciencia y ansiedad. Todo es efímero. El lema es “gozá toda la vida”. La velocidad vertiginosa, el quiero más, la desmesura, todo es un rechazo de la castración.
Luego, el siglo xxi dio paso a la hipermodernidad con una sociedad basada en el mercado, en la técnica y el individuo. En Los tiempos hipermodernos, Lipovetsky nos advierte del fin de la euforia. El lema pasa a ser “gozar sin límites y temer sin límites”. El desarrollo de la globalización y de la sociedad de mercado ha producido en estos años nuevas formas de pobreza, marginación, precariedad del trabajo y un considerable aumento de temores e inquietudes de todo tipo.
En estos tiempos vertiginosos, la preocupación por la salud, las crisis económicas, el desempleo, el terrorismo, las catástrofes, la contaminación y un largo sinfín de etcéteras provocan ansiedad individual y colectiva, productos del reinado de la incertidumbre. El peligro viene para Lipovetsky de lo que él denomina una inquietante fragilización y desestabilización emocional de los individuos. “La debilidad de cada uno tendría su origen en el hecho de que cada vez estamos menos pertrechados para soportar las desgracias de la existencia… y ello porque las grandes instituciones sociales han dejado de proporcionar la sólida armazón estructuradora de antaño”. Distintas formas toma el desamparo en la actualidad: sujetos sobresaltados, llenos de miedo, des-protegidos, de una parte, pero también con una indiferencia que recubre ese estado de alerta, anestesia que sirve como respuesta a aquello que genera pánico u horror. Cada época tiene su malestar en la cultura y esto incide en las presentaciones clínicas. Urgencias ha habido siempre, pero ahora adquieren proporciones mayores y obligan al Psicoanálisis a pensar con qué herramientas va a su encuentro.
Las urgencias en la clínica
Aparecen dos universos de experiencias: por un lado, las consultas urgentes, ya en el primer encuentro y también las urgencias que surgen durante un proceso. Decidí tomar ambos, desde mi experiencia como psiquiatra y psicoanalista trabajando en el consultorio privado con pacientes “graves”. En el primer caso, se trata de situaciones de un sufrimiento que requiere una solución rápida, ya sea por su gravedad o porque es posible que se agraven en su evolución; hay diferentes presentaciones clínicas: desde las crisis de angustia (o crisis de pánico), las impulsiones, las intoxicaciones de los adictos, los intentos de suicidio consumados o no, las crisis psicóticas, etcétera.
De entrada se trata de dilucidar de quién es la urgencia: puede ser una demanda espontánea del consultante, o un encargo de la familia, o una derivación de otro profesional de la salud, o la escuela o un juzgado. Alguien espera suprimir el dolor, el malestar, y ya. Veremos qué hará el psicoanalista con esa demanda.
Podemos pensar las urgencias como CRISIS: son repercusiones emocionales de situaciones esperables, como las crisis vitales o de eventos contingentes provenientes del mundo exterior (como una pérdida, un desastre, un accidente) (Krisis del griego: decisión). Importan tanto el factor externo como la manera de entenderlo y afrontarlo, como el significado para el sujeto. Más allá de lo manifiesto, se juega un sentimiento de indefensión, de vulnerabilidad; es necesario solucionarlo de inmediato, pero predomina una sensación de incapacidad.
En Freud encontramos algunas nociones que nos ayudarán a conceptualizar la urgencia desde el Psicoanálisis
- En el «Proyecto de Psicología» (1895), se refiere a la urgencia de la situación que genera la vivencia de displacer por acumulación de cargas; el niño depende de una intervención ajena y de una acción específica para poder revertirla. Se trata ahí de la ruptura de la homeostasis.
- En 1920, en «Más Allá del Principio del Placer», la urgencia aparece ligada al trauma: un suceso exterior genera una perturbación económica en el aparato porque irrumpe un exceso de cantidad y rompe la barrera antiestímulo, y el sujeto es incapaz de responder al él adecuadamente, controlar y elaborar psíquicamente dichas excitaciones. No importa sólo el acontecimiento, sino la subjetividad de cada uno, lo singular.
Freud propone para pensar los efectos psíquicos frente al traumatismo tres términos: susto, angustia y miedo. El término angustia designa un estado caracterizado por la espera del peligro y la preparación para éste, aunque sea desconocido. La palabra miedo supone un objeto definido que lo provoca. En cuanto a la palabra susto, designa el estado que sobreviene cuando se entra en una situación de peligro sin estar preparado; hace recaer el acento sobre el factor sorpresa.
- En «Inhibición, síntoma y angustia» (1926), presentará la angustia automática como la reacción al peligro que se presenta como vivencia de desamparo o desvalimiento, análoga al nacimiento. El afecto será el terror que se produce cuando el sujeto sabe a qué le teme, pero no tiene posibilidad de instrumentar defensas ante lo temido.
- Freud en «Análisis terminable e interminable» (1937) nos alerta “en los estados de crisis aguda, el Psicoanálisis no puede utilizarse con ningún propósito. Todo el interés del Yo está absorbido por la penosa realidad”. ¿Qué haremos?
Los recursos habituales del sujeto no son suficientes porque se desorganiza el Yo, aparece angustia de muerte, las defensas primitivas como la escisión y la desmentida comandan. En el comienzo de la psicosis, aparece la vivencia de fin de mundo.
Pero no se trata de la vulnerabilidad psíquica solamente. En estos tiempos de crisis social, caen los apuntalamientos psíquicos (Kaës, 1984) y aparecen urgencias que obligan a pensar el sufrimiento desde la multideterminación, desde la complejidad. “No estábamos preparados para esto”. Las familias no pueden cumplir con las funciones básicas de sostén y diferenciación.
La crisis, sin embargo, también es una oportunidad. De ahí el dicho “de la crisis nadie sale igual que antes”.
Qué lugar para el psicoanalista en las consultas de urgencia
Modos de intervención
Primer momento de la intervención, será el diagnóstico situacional: sutil, no con el DSM4, que incluya no sólo la forma que toma el padecimiento, sino también la situación, la familia continente o no, los recursos en red, en un devenir y desde la complejidad. Será un abordaje interdisciplinario, ya que no resolvemos todo.
Se trata de una “clínica de trincheras”, como dice Susana Matus (2003), que “demanda las intervenciones más creativas, y donde la implicación subjetiva del analista y la incompletud de nuestro campo se ponen de manifiesto”.
La teoría psicoanalítica será una base para pensar la urgencia y armar nuevos dispositivos e intervenciones, en donde lo primero es generar condiciones de “escuchabilidad”. Las condiciones formales del encuentro se adaptarán a las necesidades del paciente. Será un marco para jugar un juego entre terapeuta y paciente, en el que el primer objetivo es alojar el desamparo; buscamos generar confianza y transmitir que buscamos comprender.
Hay distintos modos de intervenir y, en un primer momento, el objetivo es “parar la pelota” y disminuir los riesgos; en esto pueden ser de utilidad incluso recursos no psicoanalíticos, como el uso de la medicación que disminuye los niveles de la respuesta subjetiva y da alguna clase de alivio. También las herramientas cognitivas: preguntar, clarificar, informar para armar un relato. No para aplacar la crisis solamente y estabilizar al paciente, sino para permitir un segundo tiempo.
Escuchamos lo más lejos posible del juicio y del prejuicio y, en esa escucha, recibimos la vivencia y albergamos el sufrimiento. Ayudamos a reconocer, nombrar y significar sus sentimientos. Esta es la primera respuesta: ofrecerse como un auxiliar que contiene. El ser pensado por otro es indispensable para cualificar las emociones.
Transmitimos, entonces, que alguien puede ayudar a entender, un otro que no está atravesado por la situación y se contrarresta así la vivencia de desamparo. Examinamos la realidad como en el primer momento del duelo. Buscamos los desencadenantes y los mecanismos por los que llegó a la crisis. Buscamos que asimile lo que le pasa como parte de su historia, como algo que le pertenece.
Un modelo que me parece particularmente útil para la consulta en urgencia es la consulta terapéutica que propone Winnicott: es una técnica que no promueve la transferencia, sino que algo suceda ahí, en esa oportunidad del encuentro. Esta oferta de una relación humana y flexible es una forma de sostén (holding) que propende a la integración.
“Hay casos en que un rápido cambio sintomático es preferible a una cura psicoanalítica… El principio fundamental es brindar un encuadre humano… El picnic le pertenece al paciente, llega y despliega sus tensiones inmediatas”. (Winnicott, 1965)
Winnicott plantea que en la primera entrevista el terapeuta es un objeto subjetivo; el paciente trae una expectativa, una ESPERANZA de que se le comprenda de inmediato. El terapeuta debe tener libertad para usar cualquier técnica y es preferible hacer alguna intervención que ninguna, aun a riesgo de equivocarse porque el peligro es que el paciente se vaya con su creencia de que nadie comprende ni quiere comprender, y que se pierda esa oportunidad.
Es por eso que la consulta puede ser terapéutica, aunque no siempre la consulta en la urgencia termine en un análisis.
Las urgencias durante el proceso terapéutico
Sorpresas nos da la vida, o no tan sorpresas
Los pacientes llevan su vulnerabilidad a cuestas y, a veces, la vida los pone en situaciones en que esta queda al desnudo y genera sufrimientos intolerables que aparecen como urgencias en el tratamiento. Los tiempos de la escucha y la reflexión conjunta se aceleran y el paciente pide algo, o el terapeuta se ve convocado a hacer algo. No podemos “no hacer” con algunos pacientes; acciones como acompañarlos a su casa, llamar a un familiar, ofrecerles algo para tomar o comer, poner límites a sus actos impulsivos en la sesión, prolongar el tiempo si evaluamos que no está en condiciones de irse, entre tantas otras que a ustedes se les ocurrirán. Siempre oscilamos entre el hacer y el pensar sobre lo que hacemos.
Estas maniobras permiten hacer una experiencia en el presente, instalan un antes y un después de la urgencia. (Una de las palabras que usa Freud para tratamiento es behandlung que también significa manejo, manipulación)
Podemos pensar estas intervenciones generadas por el terapeuta en presencia. El vínculo analítico tiene dos dimensiones: una, la que se da por la transferencia, como repetición y, otra, novedosa, en relación con el encuentro (no reencuentro) con otro que produce efecto de presencia, se impone, como planteara Berenstein (2004). El terapeuta en la urgencia no sólo será un soporte para la transferencia, sino otro que se implicará en la situación y en abstinencia (no neutralidad). La implicación subjetiva es el motor, muestra su convicción de que otro modo de resolución es posible, otro mundo es posible. También la implicación puede devenir obstáculo, si esa implicación deviniera involucración y originara actings del terapeuta por un exceso que pusiera en riesgo la abstinencia (como plantean María Cristina Rojas y Susana Matus, 2017). Finalizando entonces, en la crisis se trata de ir construyendo con creatividad para que sea una experiencia productora de subjetividad. Y transmitir, como los sabios chinos, que nada es para siempre…
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