El problema objeto de esta investigación surgió ante la consulta de pacientes derivados de guardias médicas por presentar sintomatología somática compatible con ataques de pánico. El eje central del mismo, se articuló al caso clínico, de una paciente a la que he llamado Nora. En este caso particular la misma refiere una sucesión de pérdidas materiales y afectivas. Presentaba dolores de cabeza intensos, ahogos, taquicardia, mareos y sentimiento de muerte, principalmente cuando viajaba en transportes públicos.
El objetivo general de mi indagación fue describir, cómo influye la separación de los primeros objetos de amor, en los síntomas concomitantes con los ataques de pánico, en una paciente adulta que cursaba tratamiento psicoanalítico en CABA entre los años 2010 y 2014.
Para abordar el problema de investigación se consideró la relevancia de los siguientes interrogantes:
¿Cómo operaron los sentimientos ambivalentes hacia el objeto frente a situaciones de desvalimiento en el curso del desarrollo del psiquismo de esta paciente?
¿Cuál fue la función cumplida por el síntoma (ataques de pánico) en el psiquismo de esta paciente?
¿Qué característica adquirieron las funciones parentales en esta paciente?
¿Qué características adquirieron los vínculos tempranos en esta paciente?
¿Cuál fue la relación entre los estados de angustia y el mundo interno de esta paciente?
¿Cómo influyó en la evolución psíquica de esta paciente la situación de duelo por la pérdida de un hijo, transitada por su madre?
El estudio del ataque de pánico es de gran relevancia clínica ya que, si hay un déficit en la constitución del Yo, diferentes problemáticas se articularán, entre sí: narcisismo, autoestima, angustia de separación, desvalimiento, descontrol, sensación de peligro, ideales, superyó, duelo.
En los conflictos y reacciones fisiológicas, la incidencia de tendencias familiares genético-hereditarias, como la influencia en el aprendizaje de los modelos parentales a lo largo de la infancia, son disparadores importantes. A lo que se suman accidentes, enfermedades, frustraciones, pérdidas emocionales. Factores que se acumulan a lo largo del tiempo. Ante la aparición de la primera crisis que estimula al sistema nervioso simpático no hay un desencadenante, ni explicación real. Es a través del trabajo analítico que se le otorgara significado a la evocación subjetiva bajo la cual quedó inscripta esa crisis.
La investigación tuvo un enfoque cualitativo, descriptivo, a partir del método psicoanalítico, fundamentada en textos de Freud, Winnicott, Masud Khan, Hugo Bleichmar, Emilce Dio Bleichmar, Barlow, Margaret Crastnopol, Sandor Ferenczi, junto con los grandes aportes de otros autores.
La investigación se plasmó en seis capítulos; a saber: en el primer capítulo se caracterizó el ataque de pánico como un síntoma desde la perspectiva psicoanalítica. Se diferenciaron las Neurosis de angustia de las Crisis de angustia. Se conceptualizó al TAG según el DSMIV, y se realizaron conceptualizaciones generales según los avances de la Neurociencia: Concepto de peligro real (huida, lucha) y Pánico inesperado.
El segundo capítulo abordó la constitución del aparato psíquico en la obra de Freud y de Winnicott. El papel del espejo y el rostro materno.
En el tercer capítulo se llevó a cabo una caracterización de las de las diferentes teorías de la angustia propuestas por Freud y aludió al Yo reservorio de la angustia, distinguiendo entre Angustia señal y angustia automática, así como el concepto de angustia en la obra de Winnicott.
El cuarto capítulo recorrió la noción de trauma en la obra Freudiana; de Winnicott, Ferenczi, Masud Khan. Fonagy y Marrone; tanto como la noción de Micro-Trauma en la obra de Castnaprol.
Seguidamente, el capítulo cinco se refrió al Duelo, diferenciando a este de la melancolía y estableciendo relación con los conceptos de trauma y angustia. Simultáneamente aludió al duelo frente a la muerte de un hijo.
Por último, en el capítulo seis se llevó a cabo el análisis e interpretación del caso clínico, para luego presentar las conclusiones.
El papel que cumplió el ataque de pánico dentro de la constelación familiar de Nora, se encuentra demarcado por la historización sintomática de un duelo materno no elaborado ante el fallecimiento de un hermano mayor. Constelación familiar que vivía con grandes temores ante el posible desencadenamiento de una situación trágica. Angustias permanentes dentro de un medio ambiente desorganizante, viviendo en un estado de angustia permanente con grandes variaciones en el estado de ánimo familiar. Nora no podía decodificar por falta de palabras de los adultos la vivencia traumática que marcó a su familia. El sentimiento de fragilidad, vulnerabilidad, de encontrarse en una sensación de peligro permanente por una eminente separación y abandono de las figuras representativas, precipitó una angustia de separación que no funcionó como señal, sino que accionó sin reflexión como una angustia automática que inducía a sensaciones de desvalimiento psíquico, que fueron transmitidos y re-inscriptos en el aparato psíquico de Nora.
Su historia de vida fue atravesada, por vínculos con sucesivas pérdidas, experiencias que se focalizaban bajo el concepto de vivir con temores (pérdida del lugar por no ser el hijo varón que sus padres esperaban, pérdida del hijo propio por aborto, pérdida de su seno familiar, del pueblo y provincia natal, pérdida de su tonada provinciana y de su posible pareja), migraciones, separaciones de afectos primarios, costumbres, amigos, desarraigos. Esta repetición de experiencias articuladas a lo largo de la historia de ella, fueron sinónimo de peligrosidad, traducido como gravedad, alarma, terror y representación de muerte. Las mismas, se articularon solapadamente a lo largo de su desarrollo, sin poder rastrear una relación entre las causas reales con la representación psíquica, causante de sufrimiento, que comprometían al cuerpo a través de descargas neurovegetativa. Señales de alarma que desencadenaron angustias en las que la señal de las mismas no funcionó como tal, sino accionando una angustia traumática, automática, no registrada ni mediatizada por el pensamiento, de la que no podía escapar, induciendo a sensaciones de desvalimiento psíquico. Identificada al síntoma materno, Nora poseía un no saber “de qué” y “a qué” se debe temer, que desencadenaba un circuito de creencias de estar ante un desamparo inicial que no tenía significación. El yo se constituiría sobre estas imágenes de figuras parentales, que generaron sentimiento de peligrosidad, con angustia de separación y sensación de desvalimiento psíquico.
Por el lado paterno, la conflictiva se vinculaba a un padre hiperexigente, severo, autoritario y sentenciante. Nora desafiaba violentamente los preceptos morales, éticos familiares y socio culturales de su pueblo natal. Un Yo avasallado por el superyó sádico, por no cumplir con lo esperado y que se proyectaría en los poderes del destino…, como perder el control, y morir.
Conclusiones: Consideré que, en este caso en particular, la función del ataque de pánico se asociaba a un intento fallido de restablecer el equilibrio perdido, asociándose la depresión materna con las vivencias de desvalimiento psíquico y angustia de separación traumática, e identificándose Nora con dichos sufrimientos.
Con la protección de los padres, el miedo se diluye, brindando seguridad, pero si el mismo se refuerza dentro de una familia, se aprende e incorpora a la personalidad del niño. De ser atravesado por un entorno amenazante, el Yo inmaduro del niño se desestabiliza cognitivamente en una situación no comprendida y experimentada como un ataque a su integridad. Por lo tanto, una situación similar en el futuro, será una creencia que tendrá autonomía, convicción y significado de acuerdo a la historia de vida. Se necesita más de una experiencia para que se instale la noción de peligro dentro del psiquismo: gestos, actitudes, tonos de voz, podrán en marcha el proceso. Experiencias y vivencias que irá atravesando en su niñez
La severidad y anclaje a un padre sumamente estricto, junto con el mapa biográfico de la historia singular de Nora, contextualizaron las condiciones para el armado y constitución de un Yo débil, un Yo o self en peligro, que arrastró una constitución defectuosa del narcisismo, la autoestima y las relaciones objetales.
El ataque de pánico fue la manera de inscribir psíquicamente algo del orden de lo traumático, para dosificar los impactos vividos en la historia singular e intentar recuperar una seguridad perdida.
De lo antedicho, por lo tanto, es posible afirmar que el ataque de pánico surge ante situaciones inesperadas, no es lo que sucede sino lo que uno cree que sucede, quedando expuestas las condiciones de crisis y peligro allí donde no hubo contención y exponiéndose a una falta de protección.
La manera de llevar adelante el tratamiento analítico con estos pacientes es estar al servicio de la comprensión, trabajando a partir del déficit y no del conflicto, una función de sostén, de amparo, de organización y fortalecimiento del Yo.
Como todo trabajo final de investigación, el proceso del mismo queda abierto para futuras investigaciones en la vida.
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