Lo grave en la clínica psicoanalítica. Intervenciones posibles | Mónica Favelukes

Los pacientes graves generan una incertidumbre diagnóstica. No son neuróticos ni psicóticos, pero son muy locos. LA ENFERMEDAD MENTAL ES UN INTENTO DE AUTOCURACIÓN: ES LO MEJOR QUE ESE SUJETO PUEDE HACER con su sufrimiento.

Pensamos lo grave no con una mirada fenomenológica sino ubicando como eje central un modelo psicopatológico que asienta en la metapsicología freudiana. Las dificultades de los pacientes graves son efecto no de peleas entre deseos y prohibiciones, como en el conflicto intrapsíquico en el psicoanálisis clásico, sino de fallas en la constitución del aparato psíquico. Las defensas en juego son anteriores a la represión primaria, son mecanismos de defensa tempranos: escisión, desmentida, la desinvestidura, la descarga pulsional ya sea al cuerpo o al acto, sin representar.

La técnica con los pacientes graves

Creo que el diagnóstico es importante como una ubicación provisoria para comenzar el viaje, buscando ciertos puntos de partida, sobre todo con las psicosis, o con las prepsicosis. La prudencia nos tiene que acompañar.

Se nos plantea el desafío de concebir el psicoanálisis fuera del proceso clásico, con algunas condiciones mínimas. A partir de la premisa de considerar la singularidad del caso por caso, armamos estrategias y dispositivos. No descartamos las intervenciones en la urgencia, el pensar el tratamiento como tramos en una travesía (no con el mismo terapeuta hasta el final), los intercambios de la interdisciplina, el uso de psicofármacos, el trabajo en colaboración con otras instituciones, o con abordajes vinculares.

Ya Ferenczi planteó que los pacientes necesitan más que interpretaciones. No podemos usar una técnica estándar. No podemos “no hacer” con estos pacientes.

No se trata de levantar represiones, operar PER VIA DI LEVARE, o llenar lagunas mnémicas. No podemos rellenar lo que no existió. No podemos reeditar aquello que nunca fue editado. Editará en el transcurso del análisis, y por primera vez situaciones vinculares nuevas, sin que él ni nosotros lo sepamos. Entonces se trata de pensar lo que el paciente no puede pensar, porque falla la simbolización, construir aparato psíquico, o sea actuar PER VIA DI PORRE.

Pienso las intervenciones como los momentos que van armando proceso.

• Es esencial crear un clima de confianza.
• Hay que tener mucho cuidado con la manera de transmitir lo que se diga. Fácilmente se sienten heridos narcisísticamente, más por el modo que por el contenido de la intervención.
• Las intervenciones deberían ser planteadas como hipótesis a compartir (“podría ser que…”)
• Quienes han padecido un déficit de los cuidados tempranos por falla del medio, requieren de un analista “suficientemente bueno”: estable, que pueda preocuparse por el paciente, que les aporte lo que su aparato psíquico no tiene: la función calmante materna, el alerta para desarrollar la función anticipatoria del yo, etc.
• Cuando intervenimos, le transmitimos no sólo ese contenido, también que lo que siente puede ser entendido por alguien; que su experiencia es real; que lo que siente tiene una motivación; que hizo lo que podía.
• Se utilizan señalamientos, indicaciones que inciden en la vida del paciente (que se bañe, etc.), clarificaciones, confrontaciones, cuestionamientos, propuestas de otro punto de vista, etc. Estas intervenciones implican una presencia (holding) para luego CONSTRUIR UNA AUSENCIA (posible de ser pensada).
• El encuadre cumple una función no-yo, en términos de Winnicott como el ambiente facilitador. Debe ser el ADECUADO PARA CADA PACIENTE.
• El analista debe a veces:
  • Funcionar como yo observador.
  • Funcionar como red de sostén.
  • Permitir al paciente sentir que existe, y que la experiencia emocional que vive es real.
  • Aportar no sólo palabras: presencia, gestos, ser empático.
  • Asumir el poder dado por la asimetría para intentar modificar la situación del paciente: dar indicaciones que afectan la cotidianidad del paciente, por ejemplo: no vivir más con los padres, o volver temporariamente con ellos, tomar licencia laboral, etc.
  • Aceptar la transferencia del paciente, tolerarla para que se instale como una continuidad experiencial.
  • Poder jugar, y ser usado en el sentido winnicottiano.
  • Resistir la curiosidad, los celos, la envidia, y pensar cuánto uno los fomentó.
  • Soportar el silencio y las transferencias negativas.
  • Soportar que a veces, sólo acompañamos.
  • No reaccionar ante las demandas exigentes.
  • Tolerar la presencia de estos pacientes en la intimidad, a través de llamados, emails, o apariciones inesperadas.
  • Hay momentos del tratamiento en que pueden vivir estados muy primitivos en la transferencia, de características psicóticas; esperan del terapeuta, un apego absoluto y una ceguera total para la realidad. Las interpretaciones a nivel simbólico son más confusionantes.
  • Diferenciar el lugar del silencio en la cura; con un neurótico, sabemos que si el analizando queda en silencio es por una resistencia en la transferencia. Con estos pacientes, puede ser que el silencio preserve una zona, vinculada al verdadero self, pero a veces es un silencio de vacío, suena como un silencio de muerte. Allí son las ocurrencias del analista, y su permeabilidad con su contratransferencia, lo que permitirá construir los pensamientos que el paciente no piensa.
  • La angustia movilizará defensas contratransferenciales, tanto de omnipotencia o de una impotencia absoluta.

El tratamiento psicofarmacológico

Los avances en las neurociencias y en la psicofarmacología abrieron posibilidades de tratar padecimientos mentales severos y volverlos abordables por la psicoterapia. Distintas causas generan una indicación de tratamiento psicofarmacológico: ansiedad que por lo excesiva o desorganizante o porque genera actuaciones, impide la elaboración psíquica; depresión o manía; agresividad, impulsividad. La indicación debe ser hecha de un modo que no contraríe la lógica psicoanalítica, apelando a un tercero. En ese sentido es una intervención psicoanalítica, el medicamento no sólo aporta un efecto puramente biológico, y permite relanzar el proceso.