Psicoanálisis y Atención Primaria de la Salud | Carina Ruggeri

Introducción

El presente trabajo se propone realizar algunas reflexiones respecto a la práctica psicoanalítica en contextos de atención comunitaria, desde la lectura de un caso y a la luz de los desarrollos Freudianos respecto al posible devenir de la terapia psicoanalítica.

La experiencia que para ello se presenta sintetiza el abordaje de un caso por parte de un equipo interdisciplinario en Atención Primaria de la Salud (APS) (1) en una localidad del interior de Córdoba, en el transcurso de dos años y medio de intervención.

En modo alguno se pretende formular mediante su exposición modelos de abordaje terapéutico, ni mucho menos, proponerlos como ilustración respecto a la función del psicoanalista en dicho contexto (de hecho, el recorte del material presentado no permitiría realizar tal tratamiento del mismo). Se trata más bien de delimitar a partir de la descripción de una experiencia los desafíos que plantea al psicoanálisis y, particularmente, al psicoanalista el trabajo en este campo.

La elección del caso se fundamenta en que el mismo resulta representativo del tipo de problemáticas que suelen presentarse en el ámbito de la APS, permitiendo poner de relieve las dificultades y obstáculos que las mismas suponen a la aplicación de encuadres, estrategias y técnicas de abordaje legitimados en otros contextos del quehacer profesional.

Sobre una experiencia de trabajo en contextos de vulnerabilidad y exclusión social

Llegamos a Fabiola (2) en octubre de 2002. El primer contacto lo hicieron la enfermera y la médica a cargo del sector poblacional en que residía, quienes presentaron su caso en reunión de equipo (3).

Fabiola se encontraba en casa de una vecina amiga y participó de la entrevista que las profesionales hicieran con motivo del relevamiento socio-epidemiológico que realizáramos como estrategia de acercamiento a la realidad de las familias con las que trabajábamos. Allí planteó que necesitaba ayuda: estaba sola y tenía muchos hijos, sentía que los niños “la consumían”, la “sobrecargaban”.

Además de esto, vecinos manifestaban que Fabiola solía dejar a los niños solos, encerrados en la casa, llegando a estar todo un fin de semana en esta situación.

Luego de esta presentación, se decide la realización de entrevista domiciliaria por parte de trabajadora social y psicóloga del equipo.

Nos encontramos con una casa de material sin terminar, algo deteriorada. Nos presentamos, Fabiola nos invita a pasar y nos muestra su hogar: una cocina, una habitación y un baño eran los ambientes que constituían la casa, con apenas una mesa, cuatro sillas, una cama de dos plazas y una cucheta. Ningún otro elemento. Nos cuenta que la vivienda le había sido entregada por el gobierno hacía dos años, cuando la desalojaron, junto a un centenar de personas, del edificio de un hotel abandonado que habían tomado.

La mujer tenía en ese momento 32 años, era madre de ocho niños y creía estar nuevamente embarazada (4). “No estaba segura” y “tampoco quería saberlo” porque temía confirmar sus sospechas. Vivía con cinco de sus hijos: Yonathan, 12 años; Claudio, 11; Alejandra, 7; Germán, 5 -que varios días a la semana se quedaba en la casa de su abuela paterna- y León, 1 año. El hijo mayor de Fabiola, Alex de 16, vivía desde que nació con la abuela materna en la ciudad capital. Hacía ocho años habría perdido un hijo (Franquito), con apenas dos meses de edad, por muerte súbita.

Fabiola contaba para cada nacimiento de sus hijos, la historia de una desilusión amorosa y un abandono. De los padres de los niños ya no sabía nada, salvo en el caso de Germán y León.

En ese momento estaba desocupada hacía ya más de un año. Eventualmente, había realizado tareas de planchado para algunas familias, pero el hecho de tener niños pequeños a su cargo, sumado al importante deterioro de su salud a causa de la mala alimentación y los períodos intergenésicos breves, le dificultaban el sostenimiento de cualquier actividad laboral.

Hasta días antes de iniciarse la intervención del equipo, la familia concurría al comedor comunitario de una agrupación piquetera, dejando de asistir por problemas con los dirigentes. Los niños en edad escolar comían en el comedor de la escuela. Si bien estaba inscripta como beneficiaria del Plan de Jefas y Jefes de Hogar y del Módulo de Asistencia Alimentaria, la recepción de dichos subsidios era altamente irregular. La principal fuente de ingresos de la familia provenía de la ayuda de la familia de origen materna (madre y hermana); de algunos vecinos y de la abuela paterna de Germán, quien, según referencias de Fabiola manejaría a discreción el dinero que el padre del niño le giraba desde Estados Unidos (5).

En ese momento ninguno de los niños contaba con los controles de salud correspondientes. El Juzgado intervenía en el caso con relación a la tenencia de los niños, dadas las serias dificultades en la manutención y contención de los mismos.

Respecto a la construcción de un espacio

Frente a esta situación, el equipo decide construir una estrategia de trabajo conjunta en la que abordar articuladamente los diversos aspectos implicados, constituyendo un marco de contención para Fabiola y sus niños. Se propuso como objetivos: incluir al grupo familiar en los programas preventivos de salud; identificar y movilizar recursos sociales y económicos en función de las necesidades de la familia; y brindar un espacio de contención y escucha para trabajar respecto al malestar planteado por Fabiola.

Se propone inicialmente un espacio de entrevista coordinado por trabajadora social y psicóloga en forma conjunta. En dicho contexto Fabiola plantea que está “muy sobrepasada” por la situación en que vive, que se siente “atada a los chicos”, que la “demandan mucho”. Dice además: “Pasamos muchas necesidades, mi mamá me ayuda un poco, pero estoy sola. Los padres de los chicos ni aportan; nada más el del más chico, que cada tanto lo lleva”. La problemática se plantea entonces, más allá de los condicionamientos materiales (aunque no deslindada de los mismos) en torno a la sensación de soledad y desamparo que la lanza, una y otra vez, por los mismos caminos en busca de algo o alguien que la “salve”.

Luego de este encuentro, Fabiola no vuelve a concurrir a entrevistas y perdemos todo contacto con ella. Según referirá más tarde habría conseguido un trabajo y estaba viviendo gran parte de la semana en casa de su madre.

A principios de 2003, Fabiola concurre al Centro de Salud para realizar los controles de sus niños más pequeños, uno de los cuales presenta desnutrición aguda. La asistencia a los turnos es altamente irregular. Su embarazo está ya avanzado y no registra controles.

Thiana nace en mayo de 2003. Al ser “recién nacido de alto riesgo” el Hospital da aviso al Centro de Salud. Se decide que el seguimiento se retome desde psicología mediante entrevistas domiciliarias. Fabiola se muestra angustiada. Cuenta, mientras da el pecho a su hija, que “el parto fue complicado” y debió ser transfundida por el gravísimo cuadro de anemia que presentaba. “Casi me muero”. Dice que en cuanto deje de amamantar, entregará la niña a su hermana Alexia para que la cuide, porque ella no puede mantenerla. Esto estaba acordado ya en el embarazo. Su hermana está en pareja hace años y no puede tener hijos. Siente que ese es un mejor destino para la niña. “Ella sabrá cuidarla”.

La angustia que sigue a esta “entrega” la “tira a la cama”, “no tiene ganas de hacer nada”. Las entrevistas en domicilio se continúan un tiempo más. Luego Fabiola vuelve a replegarse sobre sí y evita todo contacto.

En septiembre de 2003, la escuela solicita al Centro de Salud evaluación médica de Alejandra a causa de presentar sospechas de maltrato. Los médicos no constatan indicadores físicos.

A fines de 2003, Fabiola refiere sospechas de un nuevo embarazo debido a una amenorrea de cuatro meses; pero se niega a realizar los estudios correspondientes por miedo a que sea “otra cosa”. Desde el Equipo de Salud se insiste en la necesidad de realizar los mismos, no lográndose hasta febrero de 2004, momento en que Fabiola vuelve a pedir ayuda.

Esta vez plantea que necesita que una psicóloga vea a Alejandra porque “esta rebelde, se golpea sola”. En entrevista domiciliaria comenta que ya no sabe qué hacer con ella, “miente”, “no hace caso”, “tiene miedo que por su culpa le saquen todos los niños”.

Pocos días después, Alejandra ingresa en la Guardia del Hospital (6) local a consecuencia de un fuerte traumatismo en la cabeza que le produce convulsiones. La madre dice que se golpeó jugando mientras ella no estaba. La niña es separada de su madre e internada en un instituto de menores de la capital. En el Hospital de Niños realizan evaluación para diagnóstico diferencial de maltrato y no hallan indicadores que corroboren el mismo. No obstante, por indicación del Juzgado, la niña queda a cuidado de Alexia, la hermana de Fabiola, quien tiempo después renuncia a la guarda aduciendo que “Alejandra se golpea sola, grita, hace escándalos y los vecinos pueden pensar cualquier cosa”; lo cual despierta temor a que los denuncien y le saquen la custodia de Thiana.

Alejandra queda a cargo de la abuela materna y mantiene contacto periódico con su madre, quien dice estar satisfecha con esta situación. “No quería que esté en el instituto, si pudiera la tendría yo, pero sé que es para empezar de nuevo.” A cambio Alex, su hijo mayor, va a vivir con ella.

Un mes más tarde, nace Yulisa Chiara. Se realiza entrevista psicológica en sala de maternidad. Fabiola se muestra gratamente sorprendida por esta presencia. Como aliviada. Manifiesta que está consternada. Había creído que sería varón. Ella misma vio sus genitales la primera vez que cambió los pañales y ahora resultaba que era una niña. Temía “que se la hubieran cambiado”. La médica explicó la posible inflamación de la zona y la confusión que ello puede ocasionar. Se tranquiliza, pero no está conforme. “No es lo que ella esperaba”.

Las entrevistas psicológicas se continúan luego de la externación conformándose como espacio de psicoterapia, esta vez en el centro de salud. Fabiola asiste semanalmente. Cuando no consigue quien cuide los chicos envía a alguno de los más grandes a avisar.

Durante este período concurre regularmente al Centro de Salud para realizar controles para sí misma, Chiara y León. Conjuntamente con la médica, se apuntalan el cuidado de su salud y el vínculo con sus hijos. Se trabaja en relación a su salud sexual y reproductiva (a partir de lo cual Fabiola solicita métodos anticonceptivos inyectables) y en la recuperación de su anemia mediante la administración de hierro.

Fabiola se va organizando para encarar algunas de las cuestiones que la agobian: en primera instancia, concurre al Juzgado y pide la tenencia legal de sus hijos, solicitando simultáneamente ayuda económica para hacerse cargo de ellos. Logra que le asignen una pensión. Simultáneamente, se acerca a la escuela para hablar con las docentes sobre el bajo rendimiento de Claudio y hace un acuerdo para que pueda ir con sus compañeros de viaje de estudio. También se moviliza para conseguir un par de zapatillas para Yonathan, que fue convocado para jugar en un club de futbol.

En el espacio de psicoterapia comienza a hablar de su historia, su sensación de desborde, su descuido de ella misma.

Sus primeros planteos se articularon en torno a la relación con sus hijos y su preocupación por no poder responder a sus demandas; las cuales, si bien ubicaba en lo material, respondían fuertemente a su sensación de no poder ser para ellos una mejor madre. Se sentía impotente y desvalorizada, pero especialmente: sola.

Habla también de la angustia que le genera el futuro de sus hijas, ya que por ser mujeres “están más expuestas a todo” y plantea: “Ojalá puedan casarse bien. Estudiar. No como yo”. Fabiola comienza a preguntarse por qué nunca se cuidó; e inicia un recorrido por su propia historia: la violencia, el abandono y el maltrato fueron los hilos que entretejieron las sucesivas etapas de su vida; pero ella no registra en esto dolor alguno. Salvo por la sensación de soledad que empieza a aparecer como recurrencia. Comienza entonces a delinearse el recuerdo de una amenaza de abuso por parte de su padre, primero y la lucha contra un padrastro alcohólico, después. Y una madre que en su discurso pone “siempre primero a sus hijos”, como prioridad; mientras que en los hechos termina poniéndolos “por delante”, como escudo.

Hasta aquí el trabajo posible. Por razones institucionales, la intervención llegó a su fin en abril de 2005. Un tiempo antes se trabajó en la derivación de la paciente al servicio de Salud Mental del Hospital local. Según se tuvo conocimiento Fabiola no volvió a consultar, al menos en el plazo de los seis meses posteriores a la derivación. De la situación de los niños, no pudo tenerse más conocimiento.

Respecto a lo que Freud se permitió pensar

La historia de Fabiola muestra una situación frecuente en los contextos de asistencia en Atención Primaria. ¿Puede pensarse algún lugar para el trabajo psicoanalítico en casos como el presentado?

Si se piensa en el dispositivo clásico del psicoanálisis, esta pregunta debiera posiblemente responderse en forma negativa, al menos en las condiciones institucionales con las que se cuenta en nuestro país y las características de las problemáticas que se presentan.

En principio, los recursos institucionales (humanos, materiales, económicos) resultan insuficientes para dar respuesta a la alta proporción de consultas registradas, desde un dispositivo que supone un alto número de sesiones semanales y una duración prolongada del tratamiento. Esto, sumado a las características de las problemáticas, caracterizadas muchas veces por profundas fallas en los procesos de simbolización, pone un importante límite a la posibilidad de trabajar con el uso del diván, la asociación libre y la interpretación transferencial.

Pero entonces: ¿puede un psicoanalista intervenir en APS, sin renunciar a su condición de tal?

Para responder afirmativamente debería partirse del supuesto de que el psicoanálisis es más que el modelo clásico planteado inicialmente por Freud.

Esto, que para algunos puede parecer una verdad de Perogrullo es, no obstante, contradicho por amplios sectores, dentro y fuera del psicoanálisis.

Es frecuente escuchar, dicho más o menos explícitamente, que psicoanálisis es aquel que ejerce un analista, según el encuadre clínico clásico en el que el uso del diván, la alta frecuencia de sesiones, la asociación libre y el trabajo con la transferencia resultan criterios de distinción. Cualquier modificación de este encuadre supone la creación de dispositivos que no son más que una moneda de “cobre” frente al “oro puro del análisis”. El mismo Freud, contradictoriamente a algunos de sus propios postulados, bautizó así esta dicotomía.

Puede observarse así un recorte de la práctica psicoanalítica que limita su campo de aplicación al ejercicio de la clínica, y de una clínica desarrollada según un cierto modelo establecido, al parecer, de una vez y para siempre, desconociendo de esta manera cuestiones que el propio Freud se permitió pensar cuando se plantea el posible devenir del psicoanálisis.

Para Freud, el psicoanálisis era a la vez una teoría, una técnica terapéutica y un método de investigación. Sus desarrollos estarían destinados no sólo al tratamiento de las neurosis y otras enfermedades psíquicas que esperaba abordar, sino a la comprensión del fenómeno humano en tanto hecho psíquico y social.

Freud concebía los desarrollos alcanzados como producto de un proceso de construcción que no se hallaba terminado y que aguardaban transformaciones en virtud de posteriores hallazgos, así como del enfrentamiento de nuevos desafíos.

En “Las perspectivas futuras de la terapia psicoanalítica”, Freud plantea la cuestión de la técnica como un campo en construcción que se enriquece por el ejercicio y análisis de la práctica; donde “casi todo aguarda todavía su comprobación definitiva y muchas cosas sólo ahora empiezan a aclararse” (Freud, 1910; pág. 136). Por su parte en “Nuevos caminos de la terapia psicoanalítica” (1918) plantea que el psicoanálisis no se presenta como un saber o un poder- hacer completo y acabado; sino que se encuentra abierto a las modificaciones que la aplicación del mismo en el tiempo, requiriera para ser más eficaz.

Entonces ¿Podría pensarse como psicoanalítica una práctica que se adecúe a diversos contextos de intervención, distanciándose del modelo clásico?

Cuando se realiza una lectura pormenorizada de los escritos clínicos freudianos, y aún de aquellos en los que aborda la metapsicología y la técnica, puede verse un Freud preocupado por responder a las exigencias de la clínica, permitiéndose pensar modificaciones técnicas, según la primacía de este principio y no al revés.

Freud no vaciló en descartar la hipnosis, en función de sus propias dificultades y de los pacientes; tampoco lo hizo al sustituir esta práctica por la presión sobre la frente, o posteriormente, por el establecimiento de un acuerdo con el paciente sobre la asociación libre. Desde la búsqueda de “el trauma” originario, hasta la producción de asociaciones libres y el análisis de las resistencias y la transferencia, Freud fue introduciendo nuevas formas de intervención técnica, siempre fundamentadas en el desarrollo conceptual desde la clínica.

Él mismo señala estas modificaciones al expresar: “En sus comienzos la cura psicoanalítica era despiadada y agotadora. El paciente debía decirlo todo él mismo y la actividad del médico consistía en esforzarlo {drängen} de continuo. Hoy tiene un aspecto más benévolo. La cura consta de dos partes: lo que el médico colige y dice al enfermo, y el procesamiento por este último de lo que ha escuchado. El mecanismo de nuestra terapia es fácil de comprender; proporciona al enfermo la representación- expectativa conciente por semejanza con la cual descubrirá en sí mismo la representación inconciente reprimida. (…) no es el único mecanismo empleado en la cura psicoanalítica; en efecto, todos ustedes conocen otro más poderoso, basado en el empleo de la ‘transferencia’.” (Freud, 1910; pág. 134)

En el caso Dora, puede verse a Freud introduciendo un “pequeño experimento”, como recurso técnico para el tratamiento de un tema por él delimitado, en relación con los indicios que sobre el mismo aparecieran en el propio discurso de la paciente. Más allá de que este recurso se sostenga o no posteriormente de manera regular, lo importante aquí es que se permite evaluar la conveniencia o no de ciertas maniobras técnicas. (Freud, S. 1905; Pág. 63)

La reflexión sobre los pilares fundamentales del psicoanálisis y los aspectos en los que podrían establecerse modificaciones fue un tema que ocupó a Freud. En “Las perspectivas futuras de la terapia psicoanalítica” centra esta cuestión en relación a las perspectivas de mejora de los recursos psicoanalíticos para la lucha contra las neurosis, en función del progreso interno del psicoanálisis, el aumento de autoridad y el efecto universal del trabajo psicoanalítico. (Freud, 1910)

Con el progreso interno Freud se refería tanto al avance en el saber, como en la técnica psicoanalítica, ambos aspectos fuertemente entrelazados. Esto quiere decir que Freud esperaba cambios en la práctica analítica a raíz de desarrollos conceptuales; los cuales, según puede verse en este mismo texto, se vincularían además al abordaje de nuevos desafíos clínicos (como el tratamiento de otras afecciones psíquicas aparte de las psiconeuróticas), así como el acceso al saber y la terapia analítica por parte del conjunto de la sociedad, especialmente de aquellos sectores desfavorecidos. Freud sabía que esto planteaba escenarios esencialmente diversos para el trabajo psicoanalítico.

En “Sobre la iniciación del tratamiento.” (1923) Freud presenta algunas reglas sobre la iniciación de la cura, las cuales expone en carácter de consejos, expresando que “la extraordinaria diversidad de las constelaciones psíquicas intervinientes, la plasticidad de todos los procesos anímicos y la riqueza de los factores determinantes se oponen, por cierto, a una mecanización de la técnica, y hacen posible que un proceder de ordinario legítimo no produzca efecto algunas veces, mientras que otro habitualmente considerado erróneo lleve en algún caso a la meta. Sin embargo estas constelaciones no impiden establecer para el médico un conducta en promedio acorde al fin”. (Freud, 1923; pág.125)

En ese mismo texto Freud centra el objetivo del psicoanálisis en “llevar al enfermo de neurosis a tomar noticia de las mociones reprimidas, esas mociones inconcientes que subsisten en él, poniendo para ello al descubierto las resistencias que en su interior se oponen a tales ampliaciones de su saber sobre su propia persona”. El analista, aprovecha “… la transferencia del paciente sobre la persona del médico, para que él haga suya nuestra convicción de que los procesos represivos sobrevenidos en la infancia son inadecuados al fin y de que una vida gobernada por el principio de placer es irrealizable.” (Freud, 1923; pág.126)

Para ello el psicoanálisis procede “analizando”, es decir: descomponiendo la “actividad anímica en sus ingredientes elementales, pesquisando en él esos elementos pulsionales separados y aislados”; lo cual será reintroducido en una nueva trama por la tendencia a la reunificación propia de la vida anímica. Analizar la vida anímica es, entonces, la actividad esencial del analista.

Desde estas premisas, Freud plantea la necesidad de construir modalidades de atención que hagan posible extender la terapia analítica a un mayor número de personas, y especialmente a los sectores socialmente desfavorecidos. En ello, Freud prevé la necesidad de encontrar formas de “expresión simple e intuitiva” para la doctrina analítica, así como la articulación de técnicas puramente analíticas con otro tipo de influjos (como los sugestivos o hipnóticos) y hasta con la asistencia de tipo material. Freud incluye así, como tareas del analista:

1. Realizar intervenciones que favorezcan la modificación de constelaciones externas vinculadas al proceso de enfermar y de restablecer.
2. Intervenir enérgicamente contra las satisfacciones sustitutivas de los síntomas, tanto en la realidad exterior, como en la relación con el analista (lo cual está en íntima relación con la dinámica de contracción de la enfermedad y el restablecimiento del paciente).
3. Aunar al influjo analítico un influjo pedagógico, negándose no obstante a moldear al paciente de acuerdo a valores propios del analista. Esto es especialmente necesario en el caso de pacientes muy “desorientados e ineptos para la existencia”, los cuales deben poder acceder también a la cura analítica.
4. Realizar una adecuación de la técnica psicoanalítica a las características de la patología; debiendo respetar como orientación el siguiente axioma: “en la medida de lo posible, la cura analítica debe ejecutarse en un estado de privación- de abstinencia”.

Es tomando estos desarrollos freudianos que se propone pensar al psicoanálisis en situación y desde allí preguntarnos. ¿Cuáles son los requerimientos que plantea la asistencia en contextos de APS, según lo que puede observarse en el caso presentado?

Una de las primeras cuestiones a destacar es que el psicoanalista está inserto en un ámbito institucional, que responde a los lineamientos de las políticas de Estado en materia de salud; lo cual determina la existencia de un cierto “encargo social” sobre su función.

Esto plantea al menos dos cuestiones. Por un lado, la difícil posición del psicoanalista frente a la relación/ tensión que puede establecerse entre aquello que lo social delimita como problemas (por ejemplo: el maltrato o abandono infantil, los períodos intergenésicos breves, etc.) y aquello que convoca al paciente desde su propio deseo o malestar.

Por otro lado, esta situación supone un particular establecimiento de la transferencia, que se verá teñida por las imágenes, experiencias y vínculos del paciente respecto al Estado, la institución, el equipo profesional. En el caso de Fabiola aparece claramente al inicio de la intervención la asimilación del equipo de salud a dispositivos profesionales de asistencia y control social.

Vinculado a lo anterior, es destacable el hecho de que, muchas veces, la demanda de atención no proviene del propio paciente, sino que es planteada por otros agentes e instituciones (educativas, sanitarias, judiciales). Con frecuencia, el paciente llega a la consulta porque lo mandan, muchas veces no al modo de sugerencia o derivación, sino con fuerza de ley. En estos casos la cuestión del deseo de análisis se plantea como algo a construir. Pero ¿Será esto posible? ¿No se estaría violando el principio de abstinencia? ¿Qué implicancias tendría esto para el desarrollo de un proceso terapéutico?

En otras ocasiones, el paciente se encuentra con el psicoanalista en espacios de su cotidianeidad y pareciera ser “convocado” por esta presencia y su escucha diferencial. En el caso de Fabiola, podría pensarse que esta presencia, que toleraba sus distanciamientos y volvía a acercarse mostrando preocupación por ella; que ofrecía escucharla, sin juzgar, ni indicar lo que debía hacer, posibilitó, lentamente, otro modo de implicación.

Otra cuestión a considerar es que habitualmente (o en el mejor de los casos) el profesional constituye parte de un equipo interdisciplinario, en el que las problemáticas y estrategias de abordaje son definidas y desarrolladas en forma conjunta. Esto plantea múltiples desafíos, fundamentalmente vinculados a cómo preservar la especificidad del campo psicoanalítico en articulación con otros campos, desde los cuales enriquecerse y a los cuales enriquecer. En el caso presentado, pudo aportarse desde el psicoanálisis a la construcción de un posicionamiento frente a la problemática de los sujetos con los que se trabaja, que rescataba la singularidad de cada caso y una disposición a la escucha que permitía abrir espacios de contención e implicación subjetiva, desde los distintos profesionales.

En algunos casos (como sucedió en momentos particulares con Fabiola) la intervención del psicoanalista puede realizarse de manera “indirecta”, a través del apoyo y orientación en la tarea de otros integrantes del equipo.

Por otra parte, en el contexto de la APS, puede verse al psicoanalista operando, junto a otros profesionales, en los espacios “extra- muro”: la sala de espera, la escuela, el club, la iglesia, la casa de los vecinos o la misma calle, desde actividades preventivo- promocionales. De este modo el psicoanalista conoce de cerca la realidad material y cotidiana de sus pacientes y es conocido por ellos en roles diversos al terapéutico. Esto plantea cuestiones respecto al manejo de datos no aportados por el paciente en el contexto del tratamiento, así como la complicación de la transferencia por datos sobre el terapeuta que exceden la opacidad propuesta por el encuadre clínico clásico.

Asimismo, en contextos de vulnerabilidad y exclusión social, aparecen en el espacio de tratamiento, temáticas referidas a la supervivencia y la autopreservación que, pudiendo parecer extranjeras por excelencia, reclaman carta de ciudadanía dentro del mismo.

También las problemáticas planteadas por otros profesionales desde su campo de intervención reclaman ser consideradas. En el caso de Fabiola, las condiciones concretas de existencia o la preocupación por la situación de embarazo de riesgo sin control, los períodos intergenésicos breves, la falta de control de salud de los niños, fueron cuestiones de este tipo.

Los problemas aparecen como complejos, tanto por la multiplicidad de dimensiones implicadas, como porque pueden afectar a más de una persona en particular. En ocasiones se toma conocimiento de situaciones en que resultan implicados sujetos que no poseen la capacidad de enunciar y hacer valer ante otros sus necesidades y deseos. En el caso presentado, esto era lo que pasaba en relación a los hijos de Fabiola, cuyo pedido de ayuda aparecía cifrado en sus conductas y problemáticas.

Por último, conviene aquí considerar que para Freud, la técnica precisaría además adecuaciones en función de las características de la patología, lo cual legitima desde otro punto de vista la necesidad de tales modificaciones. En APS se presentan, junto a los cuadros neuróticos, patologías no neuróticas, para cuyo abordaje resulta inadecuado el encuadre clásico. Las dificultades de simbolización que presentan muchos pacientes suponen importantes limitaciones al trabajo con la asociación libre y la interpretación, requiriendo otro tipo de intervención por parte del psicoanalista.

El psicoanalista deberá responder al desafío de hacer lugar al análisis mediante la palabra, atendiendo a la diversidad de componentes en juego. En el caso de Fabiola, esto se intentó a partir de la creación de un espacio de escucha, sostenido desde diversos dispositivos y en forma interdisciplinaria, tendiente a que fuera posible la apertura del cuestionamiento, la historización y el reconocimiento de la implicación subjetiva de la paciente.

Lejos de considerar logrado tal objetivo, el caso presentado muestra cuán complejo resulta en tales contextos sostener dicha función; así como los desafíos que deberán encararse a los fines de construir los dispositivos adecuados.

A modo de conclusión

El presente trabajo intentó una articulación conceptual respecto a las particularidades de la práctica psicoanalítica en contextos de atención comunitaria.

Partiendo de los desarrollos freudianos respecto a las perspectivas futuras de la terapia analítica, en los que el autor plantea la necesidad de adecuación del psicoanálisis a las características de la patología y los contextos de intervención, se propuso pensar el psicoanálisis en situación.

A tal fin, se presentó una síntesis del abordaje de un caso complejo a cargo de un equipo interdisciplinario de APS, en el que se intentó delimitar los desafíos y requerimientos que las características de la situación plantean al psicoanalista.

De esta manera se desarrollaron interrogantes respecto al modo en que las características del contexto institucional y comunitario, las modalidades de presentación de la demanda y las particularidades de las problemáticas y cuadros psicopatológicos, reclaman modificaciones en el encuadre de trabajo y la técnica clínica.

Respecto a esto último, se plantea, particularmente, la necesidad de dar lugar en el trabajo psicoanalítico a aspectos de la cotidianeidad de la vida del paciente que introducen problemáticas referidas a la supervivencia y la autopreservación; así como la incorporación de intervenciones diversas de la asociación libre y la interpretación transferencial.

Nos orientamos en estas reflexiones entendiendo que Freud concebía los desarrollos alcanzados como producto de un proceso de construcción que no se hallaba terminado y que aguardaban transformaciones en virtud de posteriores hallazgos, así como del enfrentamiento de nuevos desafíos.

De esta manera, apropiarnos de aquello que Freud se permitió pensar en relación a la necesidad de construir modalidades de atención que hagan posible extender la terapia analítica a un mayor número de personas, y especialmente a los sectores socialmente desfavorecidos; nos autorizaría a investigar nuevas y mejores modalidades de intervención, desde el propio psicoanálisis. En esto, la clínica, en articulación conceptual, tendrá siempre la última palabra.

Desde esta perspectiva la unidad del psicoanálisis deberá responder al sostenimiento de ciertos invariantes, que a nivel de la técnica, posiblemente sean aquellos que se vinculen más estrechamente a los pilares fundamentales del edificio conceptual y que suponen esencialmente una particular concepción del psiquismo humano y de la particular relación que se establece entre un analista y aquel que lo requiere en busca de ayuda.

En palabras de Freud: “cualquiera sea la forma de esta psicoterapia para el pueblo, y no importa qué elementos la constituyan finalmente, no cabe ninguna duda que sus ingredientes más eficaces e importantes seguirán siendo los que ella tome del psicoanálisis más riguroso, ajeno a todo partidismo” (Freud, 1923. Op. Cit. pág.163)