Comenzaré con un relato tomado de un trabajo de Marilú Pelento.
Cito: “Con la denominación de políticas culturales de los afectos, filósofos e historiadores se refieren a los cambios producidos en la jerarquía, valoración y función de los afectos a través del tiempo. Sostienen que sus significados dependen de los horizontes culturales y conceptuales en los que estos están insertos. En el binomio razón-pasiones (término este último que cubrió durante siglos el campo de los afectos), el elemento jerarquizado fue el de la razón, considerándose a las pasiones como aquello que la entorpecía y la obstaculizaba. De ahí que, desde la antigüedad, la necesidad de moderar y apaciguar las pasiones haya formado parte de diferentes éticas, las que a su vez incluían estrategias para alcanzar ese fin. La temperancia en el goce de las pasiones, o la firmeza frente al dolor y la muerte, o llegar a la virtud educando a las pasiones o a la pureza y abnegación mediante ejercicios espirituales, etc., fueron algunos de los caminos trazados por la ética y la religión. Por otro lado, el aspecto oscuro e ingobernable de las pasiones quedó desplazado a otros ámbitos: en el mundo griego al campo de las tragedias, durante la Edad media al de la brujería y lo demoníaco. Ubicando en especial estos rasgos demoníacos en las mujeres y los niños.
A partir del siglo XVI las pasiones adquieren un rol diferente: disponen al alma a querer aquello que la naturaleza considera bueno o útil, o son concebidas como auxiliares de la razón, teniendo una función civilizadora y humanizante. Se pensó que algunas de estas pasiones como el miedo y la esperanza, se podían utilizar para que los hombres respetaran el contrato social establecido entre ellos. Surgió así una nueva clasificación de las pasiones: las llamadas frías o calmadas, permeables a la razón, se consideraban compatibles con los intereses sociales. En cambio, las agitadas o calientes, rebeldes a la razón, se concebían opuestas a los intereses de la comunidad.
Espinosa vio con claridad que una de las desviaciones posibles era la de utilizar las pasiones para someter al pueblo al poder del soberano o al de la iglesia. Las pasiones calmadas se pusieron al servicio de los intereses económicos, olvidando que los intereses económicos constituyen un concentrado de pasiones. Así se volvió a apartar a los afectos del campo de la ciencia, quedando estos relegados al campo de lo privado y de la literatura.”
Este recorrido por la historia revela cómo determinadas concepciones y prácticas epocales, pueden incidir en los sujetos para distanciarse o acercarse a ciertas esferas de las pasiones. Así sucedió, y ocurre aún hoy, en las disciplinas religiosas, económicas, militares y con las prácticas vinculadas con la crianza y educación de los niños y adolescentes.
Fue Freud quien produjo un cambio epistemológico ya que los afectos en su obra son el modo en que nuevamente se hacen presentes las pasiones en el campo científico del cual habían sido relegadas.
Traer de vuelta a los afectos al campo de la ciencia psicoanalítica tomándolos como delegados junto con las representaciones de las pulsiones, es también reaprender un lenguaje olvidado, un lenguaje que disfrazado aparece en los sueños, en los juegos, en los cuentos, en los mitos y leyendas. Obras de las cuales Freud extrajo figuras conceptuales, que permiten pensar y aprehender afectos que por lo general se presentan de modo complejo. Me refiero a Narciso y Edipo, por ejemplo.
Autores posfreudianos extendieron aún más los desarrollos de Freud en la investigación clínica y teórica de los afectos, en los primeros tiempos de la constitución subjetiva. Más tarde retomare este punto.
Con el desarrollo de las neurociencias, los avances de la tecnología y la psicofarmacología en el siglo XX y XXI han cambiado los modos de presentación, así como el lugar asignado a las pasiones en nuestra cultura y por consiguiente en la clínica.
¿Serían el pánico y la ansiedad una forma de nominar las pasiones de estos tiempos? Según algunos científicos el ataque de pánico seria la pandemia del siglo XXI.
¿Acordaríamos con eso? ¿Cuál es el lugar que ocupa el afecto hoy en nuestra cultura?
Por otro lado, la pandemia parece haber sido un momento de quiebre. Por ser un fenómeno reciente y traumático vivido por todos, que dejó marcas indelebles, aún estamos empezando recién a ver sus efectos: individualización, hiperconectividad, ansiedad y aceleracionismo. En la juventud, además, se sumó a otras preocupaciones: precarización laboral, pauperización de la calidad de vida, imposibilidad de acceder a una vivienda propia, ludopatía y otras adicciones. Fenómenos estos que ya existían pero que se multiplicaron.
El ataque de pánico es un término que alude a lo bélico, como terror, terrorismo. Algo que parece atacar desde afuera y para lo cual no habría modo de defenderse.
En mi calidad de psiquiatra y psicoanalista soy consultada habitualmente para intervenir ya sea en una u otra función. Las consultas en relación a los llamados ataques de pánico tienen algo de la emergencia, de algo que no puede esperar.
Esto del ataque se pone de manifiesto en el discurso de los pacientes, quienes lo describen como algo súbito, los asombra. Sin saber cómo vino ni por qué, suelen recurrir a las guardias, en virtud de sus manifestaciones somáticas, que son semejantes a un cuadro cardiorrespiratorio y neurovegetativo. Se les indica algún psicofármaco, el ataque cede y queda como efecto el temor de que vuelva a ocurrir. Cosa que suele darse y con las mismas características. Luego son derivados a algún tipo de tratamiento en salud mental.
Es allí donde comienza nuestro trabajo como psicoanalistas, en esa incertidumbre con la cual llegan a la consulta.
Pánico y ansiedad son términos utilizados por la psiquiatría. La ansiedad, del latín, aflicción, es un estado de inquietud, desasosiego, intranquilidad del ánimo. Se lo menciona como sinónimo de angustia, pero no son términos usados en el mismo sentido por la psiquiatría y el psicoanálisis.
En los manuales de psiquiatría aparecen la ansiedad y el pánico ambos como síntomas de un cuadro patológico, dependiendo su diferencia más en el orden cuantitativo y temporal. Por otro lado, hay un deslizamiento confuso entre la ansiedad, el miedo y el terror. La lógica que sostiene este modo de nominación es mitigar los fenómenos en general con psicofármacos o estrategias psicoeducativas. Vemos, así como las ciencias biológicas ocupan un lugar de disciplina miento respecto de las pasiones.
Si bien el cuadro parece algo de estos tiempos, ya Freud hizo una detallada descripción en 1894 de los síntomas que describen los manuales de hoy, y lo llamó neurosis de angustia, ubicándolas como neurosis actual, donde supuso que no había un mecanismo psíquico y diferenciarlas así de las psiconeurosis donde ubicó el mecanismo de la defensa. A partir de allí se dedicó a investigar no solo a las manifestaciones sino a su modo de producción, creando la teoría psicoanalítica con la que hoy seguimos trabajando. En sus investigaciones y desarrollos fue modificando sus postulados iniciales. Postuló el funcionamiento primario del aparato psíquico que consiste en ligar volúmenes de excitación. Todo exceso es vivido como displacer y se torna necesario disminuir la cantidad para su tramitación.
La vivencia de satisfacción deja un resto que es el deseo y la vivencia de dolor deja como resto el afecto. Conceptualiza las diferentes psiconeurosis de defensa, con sus modos de tramitación a saber, los síntomas, lapsus, sueños, y la diferencia de las neurosis actuales donde ubica un factor cuantitativo que no es pasible de representación.
El afecto pasa a ser un concepto que connota el aspecto energético del aparato psíquico, es un fenómeno de descarga, su destino no es la represión, sino que se desplaza, se transforma o se convierte. Genera displacer, no es mensurable.
Con el concepto posterior de pulsión ingresará la nominación de libido, como energía de la pulsión sexual. El esfuerzo de trabajo para el aparato psíquico, así como el factor traumático estructural. El afecto pasa a ser la expresión cualitativa, aspecto subjetivo, de la cantidad de energía pulsional y de sus variaciones. Desarrollará los diversos destinos de la pulsión. Define un origen genético de los estados afectivos refiriéndolos incorporados a la vida anímica, como unas sedimentaciones de antiguas vivencias traumáticas de la humanidad que despiertan como símbolos mnémicos.
Con la segunda tópica y la incorporación del concepto de la dualidad pulsional, Freud se pregunta qué es lo que sustenta que un aparato psíquico esté preparado frente a lo cuantitativo, y dice: “…descubrimos así que el apronte angustiado con su sobre investidura constituye la última trinchera de la protección anti estímulo. En toda una serie de traumas el factor decisivo para el desenlace quizás sea la diferencia entre los sistemas no preparados y los preparados por sobre investidura”. Definirá la angustia señal, como una de esas protecciones que preparan al aparato psíquico ante la inminencia de lo traumático, al yo como el almácigo de la angustia, y la diferenciará de la angustia automática, que quedará en un más allá del principio del placer. El concepto de compulsión a la repetición da cuenta de una metapsicología económica donde hay algo estructural al aparato psíquico que quedará del lado del ello, pasible de no ser representado. Dirá: “Si bien todo lo reprimido es inconsciente, no todo lo inconsciente es reprimido”. En esta línea quedarían las antes llamadas neurosis actuales como parte de la angustia automática. El modelo de la angustia, angst, angosto, será el acto del nacimiento. Un modelo biológico, que se relaciona con las manifestaciones somáticas de la angustia.
En la conferencia 32 de 1932 va a puntualizar que todas las condiciones de angustia “repiten en el fondo la situación de la originaria angustia del nacimiento, que también implicó una separación de la madre”. Y sigue, “A cada época del desarrollo le corresponde cierta situación de peligro (una condición de angustia): El peligro del desvalimiento psíquico conviene con el estadio de la temprana inmadurez del yo; el peligro de la pérdida de objeto (de amor) a la dependencia de la primera infancia; el peligro de la castración a la fase fálica; y, por último, la angustia ante el súper-yo, angustia que cobra una posición particular, al periodo de latencia.”
En 1926 dirá “Es verosímil que factores cuantitativos como la intensidad hipertrófica de la excitación y la ruptura de la protección anti estímulo constituyan las ocasiones de las represiones primordiales”. Como mencione al principio autores posfreudianos ampliaron el desarrollo temprano del sujeto psíquico. Doltó acuñó el concepto de imagen inconsciente del cuerpo, que da cuenta de cómo el sujeto se encarna en un cuerpo pulsional, y desarrolla toda una arquitectura relacional a partir de las zonas erógenas desde el nacimiento. Toma el modelo freudiano de la angustia y ubica momentos lógicos de anudación y simbolización a través del otro a cargo del sujeto niño como agente de la función simbólica que llamará castración simbólica.
Estos conceptos permiten un trabajo clínico donde se despliegan los destinos de la pulsión, y sus consecuencias clínicas desde los inicios de la vida del sujeto. En esos avatares, encuentros y desencuentros se desarrollan los fenómenos de la clínica que denomina trastornos relacionales.
A la luz de lo expuesto, el llamado ataque de pánico, que denominaré angustia pánica o automática, puede entenderse cómo la expresión de un fenómeno complejo, donde puede haber diversos factores involucrados.
Su expresión sintomática cabalga entre lo somático y lo psíquico. Es percibido por el paciente. Su aparición es sorpresiva, circunstancial y/o episódica. El yo falla en su función de ligadura, de procesamiento simbólico. En ese momento hay sensación de muerte, manifestaciones somáticas. El sujeto queda paralizado, no hay un procesamiento psíquico.
Esa falla en la función yoica, sería esa dimensión del yo definida por su cara pulsional.
Dado que el destino del afecto nunca es la represión, ¿este retorno tan primario estaría dando cuenta de fallas en la represión primaria?
¿Cuáles serían las condiciones para que un sistema esté preparado para lo cuantitativo? El peligro de lo pulsional que se produce con el colapso yoico remite a la sensación de desvalimiento inicial, donde se quedó a merced de los poderes del destino, el miedo terrorífico a la pérdida del amor no es de causa simple, es un constructo al que apelamos para comprender un patrón que, ante fallas de la simbolización temprana, retorna terrorífico ante cada amenaza del desamor. Y tal vez de otros afectos más primarios como cólera, odio. Es el retorno de algo primitivo que intentará por la vía de la compulsión repetitiva lograr un tipo de inscripción.
No es posible pensar ni el pánico ni la ansiedad sin un sujeto que lo introduzca en su discurso. Es que el hecho de que irrumpan no significa que no haya algo para decir, en tal caso habrá que ir creando las condiciones para que de ese signo algo se transforme en síntoma analizable. Siempre la angustia es relativa a la capacidad de simbolización del aparato psíquico. Es traumático para Freud todo aquello que excede la capacidad de simbolización.
¿Son estos episodios de angustia pánica más frecuentes en estos tiempos? ¿Si es así, a qué razones obedecen? Diversos pensadores contemporáneos describen características de la cultura actual tales como: La sociedad líquida, que describe una dinámica social marcada por la incertidumbre y la inmediatez y la debilitación del lazo social; la declinación de la autoridad parental. La sociedad de consumo con sujetos consumidos y fracasados. La industria del bienestar, que genera una vida en estado analgésico de permanente y ficticia felicidad, la civilización de la felicidad. Tal vez el denominado ataque de pánico es una forma del malestar, frente a estas demandas epocales.
No hay duda que los acontecimientos sociales impactan en la subjetividad. Pero la posición como psicoanalista es no perder de vista el modo singular de cada historia donde aquello de lo social tiene su impacto. Si algo debemos rescatar en estos tiempos son las historias singulares. Los tiempos necesarios de un encuentro con los pacientes que les permita el armado de redes asociativas y simbólicas.
Ese sería el rumbo de nuestras intervenciones como psicoanalistas en tiempos donde la velocidad y el exceso abruman y no permiten producir los movimientos psíquicos necesarios a los que me referí cuando mencione las castraciones simbolígenas. Dado que en estos episodios estaría afectado el recurso de mediatización simbólica. El referente que opere como agente de las contrainvestiduras.
El trabajo en este tipo de situaciones clínicas no es solo de sostén de una tensión necesaria, sino sobre todo la de abrir con preguntas ante el enigma que comportan los síntomas. Ya que lo que lo hace padecer al que consulta, es sólo un signo para el psicoanalista. A diferencia del médico, el psicoanalista no puede comprender nada de los signos del malestar, ya que esos signos no hablan: hay que hacerlos hablar para que advengan en síntomas analizables e interpretables. Advertidos de estas cuestiones, es un trabajo a construir en la clínica para instalar la transferencia. Y para el psicoanálisis a diferencia de la psiquiatría es algo a escuchar y comprender su sentido.
“Ejecutiva” consulta en pandemia por ataques de pánico, luego de haber concurrido varias veces a la guardia donde refería los síntomas físicos de ahogos, taquicardia, sudoración y temblores. Ejecutiva no sabe porque le pasa esto, lo vive como ajeno a ella. Habla muy rápido y me relata su vida prepandemia. Era una vida con un ritmo sin pausa, como cuando habla. Era la mujer maravilla. Todo hiperorganizado, familia, hijos, trabajo. Hasta que llegó la pandemia. Durante esta decide hacer arreglos en su casa, para tal fin se muda a casa de su madre.
Allí comienzan los ataques de pánico. En el transcurso del trabajo con la paciente se pudo ir ubicando algunos temas de su historia personal y familiar de difícil elaboración.
Así como ir modificando su posición de sujeto de la acción a sujeto de la reflexión.
En la apertura postpandemia la angustia pánica se fue configurando en un síntoma psíquico, temor a volar. Con el cual pudimos reconstruir cuestiones de su historia singular, nunca pensadas. En particular un modo de relación sin corte y de mucha dependencia con su madre quien vino a taponar la función de un padre débil y hostil. Ejecutiva no podía parar, vivía sobre adaptada, haciendo, ejecutando, su vida era robótica. La decisión de su vuelta al hogar materno en pandemia, precipitó de forma imprevista esas crisis de angustia pánica.
Pienso estos episodios en esta paciente, como una perturbación en la economía libidinal narcisista. Ǫue no guardan relación con un peligro real, sino con cierta caída de una identificación con un ideal. El problema no fue la pandemia, sino la expectativa que puso en valor la pandemia como problema. Momento de un colapso del yo donde perdidas las referencias simbólicas irrumpe lo pulsional. Situaciones que pueden ocurrir también en el transcurso de un análisis. Freud ya en sus primeros escritos dijo: “todos los afectos intensos dañan la asociación, el decurso de las representaciones”. El trabajo de análisis fue ir generando recursos que operaran como una señal de angustia, introdujo en su vida el afecto como un dispositivo de cuidado y fue logrando adelantarse a las situaciones. Sigue siendo muy ejecutiva, pero va entendiendo, no sin resistencias, que no es la mujer maravilla.
La pandemia podemos ubicarla dentro del concepto social de terror, por lo que causó colectivamente. La angustia pánica automática como la respuesta singular de esta paciente de acuerdo a sus series complementarias que fuimos historizando.
¿Es el ataque de pánico un observable clínico de una regresión a un punto de fijación muy primario? ¿Es un observable clínico de una falla circunstancial o estructural en la represión primaria? Si el proceso de represión primaria se sostiene por contrainvestiduras, ¿podría ser que fallas o deficiencias en los procesos denominados de castración simbolígena, que menciona Doltó, tengan relación con este tipo de fenómenos? Muchos de estos episodios de pánico devienen luego en cuadros fóbicos o hipocondriacos. Por otro lado, considero que hay períodos de la vida como la primera infancia antes del Edipo y en la adolescencia donde este tipo de fenómenos son parte de los avatares de la constitución subjetiva.
“Morticia” consulta por ataques de pánico, describe esos momentos como manifestaciones físicas intensas, y la convicción de que va a morirse. Como consecuencia de ello no puede salir sola a la calle, teme que le vuelva a ocurrir. Vino medicada con psicofármacos, pero igual siguen ocurriendo. Los padece desde hace años y sobre todo desde que sus padres enfermaron y fallecieron.
La vida de Morticia siempre giró en relación a ellos y cuando fallecieron, a su esposo. Pudo trabajar durante algunos años, pero cuando se enfermó su esposo, volvieron los ataques de pánico, con la particularidad que en uno de ellos el episodio de despersonalización determinó su internación en una clínica psiquiátrica.
Es en estas circunstancias que la conozco. Cuando es dada de alta de la clínica.
La fragilidad yoica de Morticia y sus ataques de pánico, devenidos en agorafobia y en ansiedades hipocondríacas, determinaron una dependencia absoluta de un otro en la realidad. Era tal la magnitud de los síntomas en las consultas y su gran resistencia a los psicofármacos (todos le producían efectos adversos y aumentaban sus temores hipocondríacos), que le propuse concurrir acompañada por su esposo. Esta dinámica favoreció la posibilidad de apalabrar y relativizar algunas situaciones que dimensionaba con excesiva intensidad. Y poner cierto coto a su angustia hipocondríaca.
Morticia se fue acomodando a un modo de vida dependiente, necesita ser cuidada, controlar y ser controlada. Vive con licencia laboral psiquiátrica. En ella su ofrecimiento inconsciente al beneficio primario y secundario de la enfermedad han armado un modo oscuro y sufriente de estar en el mundo, posición de goce ignorado en la cual por ahora Morticia continuará…aunque siempre me pregunte “Dra., ¿me voy a curar?
Hasta aquí la angustia pánica en los pacientes. Me interesa hacer un comentario de otro fenómeno que a mi criterio es muy habitual y es cuando no aparece ningún signo de angustia, ni siquiera el pánico, y la angustia aparece sólo del lado del analista. Me refiero a los fenómenos del pasaje al acto y a ciertos modos y relatos donde es el analista quien va registrando angustia frente a situaciones donde los pacientes están inmutables. Ǫue no refieren a las perversiones.
Así como a las manifestaciones muy actuales de la impulsividad, las autolesiones, los comportamientos compulsivos, ciertos modos del consumo.
Dejo abierta esta inquietud, porque este tipo de situaciones son muy habituales en la clínica de hoy. Y todo un desafío para nosotros los analistas.
