El Burnout ha sido estudiado tradicionalmente en relación con el abandono del trabajo por parte de los profesionales de la salud. Puede definirse como «una respuesta a un estrés emocional crónico cuyos rasgos principales son el agotamiento físico y psicológico (emocional), una actitud fría y despersonalizada en la relación con los demás (pacientes) y un sentimiento de inadecuación a las tareas que se han de desarrollar (reducción del sentido de realización personal). (Maslach y Jackson, 1982)
El presente trabajo aborda la cuestión desde el Psicoanálisis, para indagar de manera teórica, la relación que existe entre el “ideal del yo” y el padecimiento del “Síndrome de Burnout”, teniendo como contexto la actividad que realiza el personal de enfermería que atiende y brinda cuidados a pacientes en etapa de final de vida tanto en Terapia Intensiva como en el área de Cuidados Paliativos.
El Síndrome de Burnout ha sido investigado en diversos ámbitos del campo laboral ya sea en escuelas, hospitales, cárceles, etc. El término fue empleado por primera vez por el Dr. Herbert Freudenberger en 1974 para describir la sobrecarga profesional en los servicios sociales. Pero fue Christina Maslach quien en 1977 lo empleó públicamente para referirse a una situación que padecían con mayor frecuencia aquellas personas que, en razón de su profesión, mantenían un contacto directo y continuado con la gente y finalmente acababan sufriendo un importante desgaste. Las consecuencias del Síndrome de Burnout son altamente negativas para el trabajador, para los pacientes y para las instituciones con las que se interactúa. Se produce un deterioro evidente en la calidad de los servicios, correlativamente ocurre un aumento de movilización en los puestos de trabajo, ausentismo y conductas de riesgo. Uno de los aspectos más importante de comprender acerca del Burnout es que el mismo no es un estado, sino un proceso progresivo.
Desde la Teoría Psicoanalítica, este trabajo da cuenta de aspectos del “ideal del yo” que se relacionan con la quemadura interna o enfermedad de la idealidad, describiendo también las características de la persona involucrada en el trabajo de enfermería y los distintos estresores que la afectan e influyen en la respuesta que dicha población pueda dar. Cuanto más podamos entender acerca del Síndrome de Burnout y la relación con las características psíquicas de la persona que lo padece, se podrían elaborar estrategias de prevención en las unidades de trabajo tanto en el área organizacional/institucional como en el personal que forma parte de dichas áreas de trabajo.
Los vínculos cercanos entre el proveedor de cuidados y el que los recibe, juega un rol central en el desarrollo del Burnout. Para Christina Maslach, autora de Síndrome de Burnout: El costo del cuidado (1982), el contacto con las personas puede ser especialmente estresante, en particular si el profesional de la salud se involucra demasiado en el plano personal con el paciente. En cuanto a los efectos del Burnout, el estar emocionalmente exhausto es propio de este síndrome y va acompañado por un deterioro en lo físico y en lo psicológico. Las relaciones con los demás se ven afectadas tanto en el trabajo como fuera de él.
En numerosas investigaciones realizadas acerca de este tema, se hace hincapié en que los profesionales de la salud al estar sobrecargados y fatigados están más expuestos a problemas de salud, a problemas psicológicos, pérdida progresiva de autoestima y de energía además de una creciente insatisfacción en el trabajo.
En general se proponen cuatro fases por las cuales pasa un individuo que atraviesa el Burnout: a) Etapa de idealismo y entusiasmo: La persona que presta ayuda posee un alto nivel de energía para el trabajo que se traduce en expectativas poco realistas. Hay una hipervalorización de su capacidad profesional que le lleva a no reconocer los límites internos y externos, algo que puede repercutir en sus tareas profesionales. Al no poder cumplir con sus expectativas aparece un sentimiento de desilusión; b) Etapa de estancamiento: La persona constata la irrealidad de sus expectativas, comienza una etapa de disminución de las actividades que venía desempeñando, pérdida del idealismo y del entusiasmo, comienza a reconocer que necesita algunos cambios en su vida y especialmente en el ámbito profesional; c) Etapa de apatía: Esta frustración de sus expectativas lleva a la persona a una paralización de sus actividades, desarrollando apatía y falta de interés. Es la fase central del Síndrome de Burnout donde empiezan a surgir los problemas emocionales, conductuales y físicos. Una de las respuestas características a este problema es ir tomando distancia, tratando de retirarse de la situación frustrante, intentos por evitar a los compañeros, ausencias al trabajo y, en casos muy extremos, abandono del mismo; d) Etapa de distanciamiento: Se presenta una inversión del tiempo de dedicación al trabajo con relación a la primera etapa. La persona se siente muy frustrada en su trabajo, siente un gran vacío que se puede manifestar en forma de un alejamiento emocional y una gran desvalorización profesional. Lo que en un principio era todo entusiasmo e idealismo ahora la persona pasa a evitar los desafíos, trata de no arriesgar la seguridad que le proporciona el trabajo porque aunque no se siente motivado necesita la compensación económica, pero, inevitablemente, va entrando en una espiral de dificultades que lo llevan a alejarse más aún.
Si bien Freud no otorga un sentido unívoco al concepto de “ideal del yo”, haciendo un recorrido por su obra en forma cronológica encontramos que en Tótem y Tabú (1912) Freud lo enmarcó en el tema del destino de la omnipotencia de las ideas cuando describió las tres fases en la evolución de las concepciones humanas del universo: animista, religiosa y científica:
En el estadio animista, el hombre se atribuye la omnipotencia a sí mismo; en el religioso, la ha cedido a los dioses, pero no renuncia seriamente a ella, pues se reserva, por medio del múltiples influjos, guiar la voluntad de los dioses de acuerdo con sus propios deseos. En la cosmovisión científica ya no queda espacio alguno para la omnipotencia del hombre, que ha confesado su pequeñez y se resigna a la muerte, así como se somete a todas las otras necesidades naturales. (Freud, 1976, p. 91)
En Introducción al narcisismo (1914), el término “ideal del yo” aparece para designar una formación intrapsíquica relativamente autónoma cuyo origen es principalmente narcisista: “Lo que el hombre proyecta ante sí como su ideal es el sustitutivo del narcisismo perdido de su infancia; en aquél entonces él mismo era su propio ideal”. Freud compara este estado narcisista con un verdadero delirio de grandeza y es abandonado a causa de la crítica que ejercen los padres sobre el niño. En su texto de 1914 Freud nos orienta a comprender la evolución humana en términos de la nostalgia por la pérdida del paraíso y dice: “El desarrollo del yo consiste en un distanciamiento respecto del narcisismo primario y engendra una intensa aspiración a recobrarlo”; completa la idea aclarando que este distanciamiento ocurre por medio del desplazamiento de la libido a un “ideal del yo”.
La función del “ideal de yo” se sitúa en primer plano en Psicología de las masas y análisis del yo (Freud, 1921). Freud señala en este artículo que el “ideal del yo” es una formación claramente diferenciada del yo, que permite explicar la fascinación amorosa, la dependencia frente al hipnotizador y la sumisión al líder. Los “ideales del yo” individuales de distintas personas convergen y forman un “ideal del yo” colectivo que es el origen de la constitución de un grupo humano.
En El yo y el Ello (Freud, 1923) aparece por primera vez el término “superyó”, considerado como sinónimo de “ideal del yo”. Aquí se trata de una sola instancia que se forma por identificación con los padres y la consecuente declinación del Complejo de Edipo, instancia que reúne las funciones de prohibición y de ideal, es decir, “tú no tienes derecho a ser así” (como el padre) como prohibición a todo lo que él hace o “tú debes ser así” (como el padre) como ideal.
En las Nuevas lecciones de introducción al psicoanálisis, Freud (1932) realiza una nueva distinción en el superyó como estructura global que involucra tres funciones: “autoobservación, conciencia moral y función de ideal”. Freud ilustra la distinción entre estas dos últimas funciones o sea la conciencia moral y la función de ideal, estableciendo la diferencia entre el sentimiento de culpa y el sentimiento de inferioridad. Estos dos sentimientos (culpa e inferioridad) son el resultado de una tensa relación entre el yo y el superyó: la culpa guarda relación con la conciencia moral y el sentimiento de inferioridad con el “ideal del yo” en tanto es amado más que temido.
Tomando las ideas de Freud en Introducción al narcicismo, la psicoanalista Janine Chasseguet-Smirgel formula en su ensayo sobre El ideal del yo que “El narcisismo es el estado de plenitud arcaica en que el yo hace las veces de su propio ideal”. El “ideal del yo” tiene su origen en las experiencias más tempranas donde los padres, introyectados e idealizados, sirven después como recordatorio de aquella perfección perdida y añorada, siempre buscada y nunca alcanzada (Chasseguet-Smirgel, 1975, pp. 11-12).
Freud da a entender que “si el hombre se afana sin descanso en la búsqueda de la perfección perdida, jamás podrá alcanzarla verdaderamente”; es lo que Chasseguet-Smirgel da en llamar la enfermedad de la idealidad universalmente difundida: “Si no todos morimos a causa de ella, a todos nos afecta” y agrega que el estudio sobre el “ideal del yo” conduce a una profunda reflexión sobre el ser humano en general y señala que “estudiar el ‘ideal del yo’ es estudiar lo que hay de humano en el hombre, aquello que lo aleja más del animal” (Chasseguet-Smirgel, 1975, p. 27).
Este concepto de la enfermedad de la idealidad, llevado a la vida práctica, fue retomado por los autores de El coste de la excelencia (Aubert y Gaulejac, 1993) para describir la dinámica de un tipo de enfermedad que afecta a personas que alimentan un ideal elevado del yo y que han puesto todo su empeño en alcanzar ese ideal. La mayoría de los que terminan siendo víctimas de esta nueva manera de enfermar, son personas que han trabajado enérgicamente para alcanzar un objetivo, su horario está completo de actividades, siempre darán más de sí que lo que les corresponde, son líderes que no admiten que puedan tener límites y que se queman a fuerza de exigirse demasiado. De hecho, dicen los autores, si esta enfermedad alcanza a cierta categoría de personas es porque se trata específicamente de la enfermedad de la idealidad. Los individuos que poseen un elevado “ideal del yo” con frecuencia han forjado ese ideal en la infancia, a veces a instancias de los padres que han impulsado al niño a superarse a sí mismo para ajustarse a una imagen ideal, posiblemente ideal para estos padres. Pero la presión que empuja al sujeto a “convertirse en otro” puede tener un origen interno, desencadenado por la admiración sentida por tal o cual persona o tal o cual estilo de vida idealizado.
Ahora veamos las vicisitudes en la relación que mantienen las enfermeras con los pacientes en este contexto del proceso del Burnout: no todas las enfermeras que no se adaptan al estrés que les genera su trabajo, abandonan su profesión; muchas se mantienen trabajando aunque aparezcan síntomas patológicos desde físicos que pueden comenzar con somatizaciones, como psicológicos. Progresivamente las enfermeras pueden experimentar preocupaciones profundas que las alejan de sus relaciones más cercanas.
El paciente deviene en un enfermo, con quien la enfermera mantiene un trato afectuoso y de confianza, también con su familia, y sufre con ellos sobre todo a la hora del agravamiento y la llegada del final de vida y la muerte. Si bien las enfermedades tienen características generales, se ha insistido mucho en que “no hay enfermedades, sino enfermos” pues la construcción de la idea de enfermedad se configura dependiendo de la cultura, la personalidad, el nivel educativo y otras variables psicosociales que influyen en quien la padece; por eso, la percepción del síntoma no es para todos la misma, tampoco ante el mismo diagnóstico los sujetos reaccionan de la misma manera. Cuando esos síntomas son tomados como indicio de enfermedad, el sujeto asume el rol de enfermo y comienza el complicado proceso de buscar ayuda. Para dar los primeros pasos hacia la atención, es necesario que la conducta de dilación o retraso sea lo más breve posible. El ingreso a una Institución (hospital) produce un cambio enorme en la vida del paciente.
Los pacientes más involucrados en su salud se quejan, gritan y pueden tener conductas autoagresivas; a este comportamiento se lo llama reactancia: cuanto más amplia es la brecha entre sus expectativas y la realidad, mayor será su reactancia. El lógico desenlace es la mala relación con el servicio de atención que lo tiene a su cargo. La enfermedad terminal y el servicio de Cuidados Paliativos se vinculan en las instancias del final de vida mediada por la comunicación que no debe limitarse a dar únicamente información. El concepto de verdad soportable se refiere a decir la verdad en cada momento según lo vaya requiriendo el paciente y según el grado de tolerancia para soportarla. Durante todo este proceso se dan situaciones muy complejas que ameritan ser tratadas una a una.
Muchas veces, ayudar a otro o trabajar con relación a cuidados es un intento de reparar ciertas “heridas” personales. En este tipo de actividad, se pone en juego el equilibrio narcisista del sujeto que conforma el equipo de salud. Existe una constante exposición a la tensión tanto libidinal como agresiva de los pacientes que, debido a su fragilidad, cuestionan todo o casi todo produciendo en el personal de blanco importantes frustraciones que lo alejan del “ideal de saber todo” o, en todo caso, en la suspensión de la idea de “poder con todo”. Poseer una conformación psíquica narcisista le exige, casi continuamente, estar ubicado en el lugar del “ideal”.
Por lo tanto y para finalizar, esta breve exposición, como parte del trabajo de enfermería, atender a los enfermos terminales es tan importante como ocuparse del cuidado de uno mismo. Una enfermera, con elevado ideal del yo y con gran motivación, es proclive a padecer Burnout y, como hemos visto, cada persona que lo sufre está pagando un alto precio por su salud personal, también la de los pacientes, sus familiares o la institución para la que trabaja. La enfermera, en estas circunstancias, termina por pensar que aislar sus emociones y proporcionar un cuidado frío y mecánico al paciente, es todo lo que puede dar de sí, es cuando se da el proceso de quemadura interna llamada “enfermedad de la idealidad”.
Es necesario fortalecer la filosofía de “cuidado del cuidador” como estrategia asertiva de prevención de los equipos de salud sin olvidar que el cuidador/enfermera de un enfermo terminal es parte de una cadena de solidaridad. Otro aspecto a considerar como preventiva es brindar al personal de blanco la formación para que desarrollen las habilidades y destrezas necesarias para no desgastarse en el proceso.
La muerte proyecta la visión de la propia finitud, la angustia y la vivencia de desamparo se juega en el final de vida, la enfermera atiende la demanda del paciente en Cuidados Paliativos con su estructuración psíquica y su “ideal del yo” esperando a ser convocado para ese instante único, pero donde la nostalgia del paraíso perdido nunca será debidamente calmada.
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